RU
С кашлем, который не проходит третий месяц, одышкой на лестнице, которую списывают на возраст, или тенью на снимке, про которую сказали «понаблюдаем», в Германии идут к пульмонологу, и он начинает не с рецепта, а с точного диагноза. Болезни лёгких часто развиваются незаметно: к кашлю привыкают, одышка нарастает годами, утомляемость объясняют работой. Лечение лёгких в Германии начинается с ответа на вопрос, что именно происходит в лёгких.
Лёгкими в Германии занимается врач-пульмонолог: пульмонология (Pneumologie) здесь — раздел внутренней медицины. Он ставит диагноз и ведёт лечение, а когда нужно, работает вместе с торакальным хирургом, который оперирует на органах грудной клетки, с радиологом, онкологом и аллергологом. Ниже — с какими болезнями едут в Германию, из чего состоит обследование, как лечат, где принимают врачи и как устроены клиники, сколько это стоит и как организовать поездку.
С какими болезнями лёгких едут в Германию
Чаще всего в Германию едут с ХОБЛ и эмфиземой, тяжёлой астмой, интерстициальными болезнями лёгких и с узлом в лёгком, природу которого нужно выяснить. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких: бронхи годами остаются суженными и воспалёнными, выдыхать становится всё труднее, и болеют так чаще всего курильщики и бывшие курильщики. При эмфиземе разрушаются стенки лёгочных пузырьков — альвеол, лёгкие теряют упругость, и воздух «застревает» внутри: глубоко вдохнуть не получается, потому что лёгкие и так переполнены. Нередко у одного человека есть и то и другое.
Тяжёлой называют астму, при которой приступы и одышка сохраняются, хотя пациент правильно пользуется ингаляторами в высоких дозах; если за ней стоит аллергия, к обследованию подключается аллерголог. Как устроено лечение астмы в Германии, рассказано на отдельной странице.
Интерстициальные болезни поражают не бронхи, а саму лёгочную ткань. При идиопатическом лёгочном фиброзе она постепенно рубцуется и становится жёсткой, а причину установить не удаётся — отсюда слово «идиопатический». При саркоидозе в лёгких и лимфоузлах грудной клетки появляются воспалительные узелки — гранулёмы. Такие диагнозы редко ставит один врач: пульмонолог, радиолог и патолог, который изучает ткань под микроскопом, вместе разбирают КТ, функцию дыхания и биопсию. Поэтому здесь нужен опытный центр, где такие совместные разборы проходят постоянно.
Если в лёгком нашли узел или очаг и есть подозрение на опухоль, пульмонолог берёт материал для анализа, а дальше лечение ведёт онкологический консилиум — совместное решение хирурга, онколога, лучевого терапевта и других специалистов. При подтверждённом диагнозе консилиум выбирает между операцией, облучением и лекарственным лечением, в том числе таргетными препаратами и иммунотерапией по результатам молекулярных тестов опухоли; подробности — на странице о лечении рака лёгких. Если же человек громко храпит, во сне у него останавливается дыхание, а днём его клонит в сон, обследование проходит в лаборатории сна — о том, как лечат нарушения сна, тоже есть отдельная страница.
Обследование лёгких: что входит в диагностику
В диагностику входят тесты функции дыхания, КТ высокого разрешения и, если нужен материал для анализа, бронхоскопия. Спирометрия показывает, сколько воздуха человек выдыхает и как быстро, — так видно сужение бронхов. Бодиплетизмографию проводят в герметичной кабине, похожей на телефонную будку: по колебаниям давления прибор вычисляет остаточный объём, то есть воздух, который остаётся в лёгких после полного выдоха, общую ёмкость лёгких и сопротивление дыхательных путей. Диффузионная способность лёгких по монооксиду углерода (DLCO) показывает, насколько легко газ переходит из лёгочных пузырьков в кровь; при фиброзе и эмфиземе она снижается.
КТ высокого разрешения даёт срезы тоньше одного миллиметра, и на них видны изменения, которых на обычном рентгеновском снимке ещё не заметно: начальный фиброз, участки эмфиземы, мелкие узлы. Если КТ уже делали дома, прежние снимки стоит привезти на диске, а не распечатками: рентгенолог сравнит их с новыми и увидит, меняется ли узел и как ведёт себя ткань. Для решения «наблюдать или действовать» эта динамика часто важнее одного снимка.
Бронхоскопия — осмотр бронхов изнутри гибкой трубкой с камерой; её проводят под седацией, когда пациент дремлет под действием лекарства. Через бронхоскоп промывают участок бронхов и забирают жидкость на анализ — это бронхоальвеолярный лаваж — и берут кусочки ткани на биопсию. При эндобронхиальном УЗИ (EBUS) на конце бронхоскопа стоит ультразвуковой датчик: врач видит лимфоузлы средостения, пространства между лёгкими, и прицельно пунктирует их тонкой иглой. В материале опухоли определяют молекулярные маркеры EGFR, ALK, ROS1 и PD-L1, от которых зависит выбор таргетного препарата или иммунотерапии, — это уже часть онкологического лечения.
Лечение лёгких: от ингаляторов до операции
Основа лечения большинства болезней лёгких — лекарства, а эндоскопические вмешательства, операция и постоянная поддержка дыхания нужны части пациентов. Ингаляторы подбирают по результатам функциональных тестов, и не менее важна техника вдоха: пациента учат пользоваться именно его ингалятором, потому что при ошибках лекарство оседает во рту, а не в бронхах. При тяжёлой астме назначают биологические препараты — антитела, которые блокируют IgE или сигналы интерлейкинов IL-4, IL-5 и IL-13, поддерживающих воспаление в бронхах. При фиброзе антифибротические препараты замедляют снижение функции лёгких, но рубцы, которые уже образовались, не исчезают. Как шаг за шагом лечат ХОБЛ, описывает действующая клиническая рекомендация Немецкого пульмонологического общества (DGP): от выбора ингаляторов до лёгочной реабилитации и уменьшения объёма лёгких.
При тяжёлой эмфиземе в бронхи можно поставить крошечные односторонние клапаны: они выпускают воздух из самого разрушенного участка лёгкого, но не впускают его обратно. Участок постепенно спадается, и здоровым отделам лёгкого и диафрагме освобождается место, чтобы дышать стало легче. Кому подходят клапаны, решают по КТ и функциональным тестам: метод работает, только если воздух не перетекает в поражённую долю обходными путями из соседних.
Операции на лёгком всё чаще делают через несколько небольших разрезов между рёбрами: при видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) хирург работает по изображению с камеры, при робот-ассистированной — управляет инструментами с пульта. Без большого разреза грудной клетки боль после операции обычно меньше, а пребывание в больнице короче. Какой доступ подходит, решают торакальный хирург и пульмонолог по КТ и функции лёгких: важно, сколько лёгочной ткани останется после операции.
Лёгочная реабилитация — несколько недель занятий под наблюдением врача и физиотерапевта: дыхательная гимнастика, тренировка выносливости, приёмы, которые помогают справляться с одышкой. Кислородная терапия и аппаратная поддержка дыхания (Beatmungsmedizin) нужны при дыхательной недостаточности, когда лёгкие уже не справляются с насыщением крови кислородом или с выведением углекислого газа. Дома это значит кислородный концентратор, а для прогулок — переносной аппарат; при ночной нехватке дыхания — аппарат с маской, который помогает дышать во сне. Настройки подбирают в клинике, там же пациента и родных учат обращаться с техникой. После операции на лёгком дыхательная гимнастика и ранняя активизация начинаются ещё в клинике, затем следует лёгочная реабилитация; сроки выписки и возвращения к нагрузкам называет хирург.
Где принимают врачи по лёгким и как устроены клиники
Врачи по лёгким в Германии работают в специализированных клиниках лёгких (Lungenklinik) и в отделениях пульмонологии многопрофильных и университетских больниц, а торакальная хирургия обычно находится рядом. В большой больнице пульмонолог работает в связке с отделением интенсивной терапии и лабораторией сна, поэтому пациента с дыхательной недостаточностью или остановками дыхания во сне обследуют и лечат в одном месте.
Д-р Вольфганг Гезирих — главный врач клиники пульмонологии и врачебный директор Asklepios Lungenklinik Gauting, специализированной клиники лёгких в Гаутинге под Мюнхеном. Проф. Мартин Хетцель — медицинский директор клиники пульмонологии и аппаратной поддержки дыхания (Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin) Клиники Штутгарта. Д-р Раду Брага руководит клиникой пульмонологии Helios Klinikum München West, а до этого был старшим врачом пульмонологии и торакальной онкологии и координатором центра рака лёгкого в другой клинике. Проф. Ремберт Коцулла — главный врач центра пульмонологии Schön Klinik Berchtesgadener Land. Проф. Йоахим Фиккер (Joachim Ficker) — главный врач пульмонологии Клиники Нюрнберг, у него дополнительные квалификации по аллергологии и медицине сна.
В DRK Kliniken Berlin Mitte клиника внутренней медицины с пульмонологией и медициной сна и клиника торакальной хирургии вместе образуют клинику лёгких, а при ней работает центр эндоскопического и хирургического лечения эмфиземы (ICLEZ). В Клинике Сана Оффенбах есть клиника пульмонологии и клиника торакальной хирургии. В мюнхенской университетской клинике Rechts der Isar пульмонология входит в клинику внутренней медицины I, где лечат болезни сердца, сосудов и лёгких; ею руководит проф. Карл-Людвиг Лаугвиц.
Частые вопросы
Сколько стоит лечение лёгких в Германии?
Сумма зависит от объёма помощи: консультация с обследованием, бронхоскопия и операция с пребыванием в стационаре стоят очень по-разному. Ориентиры такие: консультация врача по результатам исследований — от 130 €, КТ грудной клетки — около 500 €, с контрастом — около 550 €. Стоимость бронхоскопии, операции и пребывания в стационаре клиника рассчитывает в смете (Kostenvoranschlag) по присланным документам. Из чего ещё складываются цены на лечение в Германии, рассказано отдельно.
Как проходит восстановление после операции на лёгких?
Восстановление начинается ещё в клинике: вскоре после операции пациент делает дыхательную гимнастику, а физиотерапевт помогает ему вставать и ходить. Затем обычно следует лёгочная реабилитация — в реабилитационной клинике или амбулаторно, где дыхание и выносливость тренируют под наблюдением. Когда можно выписываться, лететь домой и возвращаться к нагрузкам, говорит хирург: это зависит от объёма операции и от того, как работают лёгкие.
Как быстро можно организовать обследование лёгких в Германии?
Срок зависит от того, как быстро клиника ответит на присланные документы: врач должен понять, какое обследование нужно и сколько времени оно займёт. Ускоряют дело полные выписки, результаты спирометрии и КТ в виде файлов на диске, а не распечатки и фотографии снимков: тогда рентгенолог сам посмотрит исследование. Если чего-то не хватает, клиника запрашивает недостающее, и ответ откладывается, поэтому лучше собрать всё сразу.
Как AlenMed организует лечение лёгких в Германии
До поездки AlenMed переводит выписки, результаты спирометрии и заключения КТ и вместе со снимками на диске отправляет их пульмонологу подходящей клиники. Направление от врача не нужно: клиника принимает пациента по присланным документам. Пульмонолог отвечает, что требуется — обследование, смена лечения, бронхоскопия или консультация хирурга, — и клиника составляет официальную смету (Kostenvoranschlag). Как по шагам устроена организация лечения в Германии, рассказано отдельно.
Затем оформляется приглашение для визы, а перелёт планируют с учётом дыхания: если в полёте нужен кислород, это заранее согласуют с авиакомпанией. В Германии пациента встречают и отвозят в клинику, помогают с жильём, на приёмах работает переводчик. Офис AlenMed находится в Мюнхене, а клиники-партнёры — по всей Германии, поэтому место лечения выбирают по болезни, а не по городу.
После возвращения у пациента остаются заключение на его языке и расписанная схема ингаляторов и других лекарств: что, когда и в какой дозе. Если появятся вопросы или изменится самочувствие, AlenMed поможет связаться с врачом, который вёл лечение, и переслать ему новые результаты.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме после осмотра и изучения медицинских документов.