RUЛечение переломов в Германии — это чаще всего операция и восстановление в травматологической клинике, и к немецкому травматологу приезжают с одной из двух историй: со свежей тяжёлой травмой, когда помощь нужна сейчас, или со старым переломом, который сросся неправильно или не сросся вовсе, так что человек месяцами живёт с болью и хромотой. Во втором случае хирургу почти всегда есть что предложить, хотя такая операция сложнее первичной.
Ниже — как в Германии планируют операцию, чем фиксируют кость, что делают с несросшимся переломом и с инфекцией после прежней операции и сколько длится восстановление. Обзор отделений и видов помощи — на странице о травматологии в Германии.
Свежая травма и застарелая проблема — два разных обращения
При свежей травме важна не страна, а время: помощь оказывают там, где человек находится. В Германии за это отвечает сеть сертифицированных травматологических центров трёх уровней — местных, региональных и надрегиональных. Немецкое общество травматологии (DGU) объединяет их и службы спасения в травматологические сети.
Если травма случилась во время поездки по Германии, порядок другой: приёмное отделение, при необходимости экстренная операция и только потом вопрос о переводе или продолжении лечения на месте. Как действовать в такой ситуации, объясняет страница об экстренном лечении в Германии.
Из-за границы чаще всего обращаются с последствиями перелома: кость не срослась (по-немецки Pseudarthrose), срослась со смещением или укорочением, сустав рядом плохо двигается, металлоконструкция мешает или инфицирована. Несросшийся перелом называют ещё ложным суставом: между отломками вместо кости осталась рубцовая ткань, кость подвижна там, где должна быть цельной, и болит при нагрузке.
Что смотрят до операции
До операции смотрят рентгеновские снимки в стандартных проекциях и компьютерную томографию, а при застарелой проблеме — КТ с трёхмерной реконструкцией. По ней хирург измеряет смещение и разворот кости и планирует, где и на сколько её нужно развернуть. Снимки изучает и операцию планирует травматолог в Германии.
Если кость уже оперировали и есть подозрение на инфекцию, добавляют анализы крови на воспаление и посев. Для посева берут кусочки ткани из глубины, а не мазок с поверхности, причём по немецким рекомендациям — во время самой операции; отдельная биопсия заранее обычно не нужна. Лечить несращение, не исключив инфекцию, бессмысленно — нередко именно она мешает кости срастись, — и немецкий хирург на этом настаивает.
Проверяют также кровоснабжение и нервы в зоне перелома, состояние кожи и мягких тканей, витамин D и обмен кальция, спрашивают о курении: оно ухудшает кровоснабжение и мешает сращению. По этим данным решают, хватит ли одной операции или нужны два этапа.
Методы фиксации и восстановления кости
Кость фиксируют пластинами, винтами, внутрикостными гвоздями, спицами или внешним фиксатором, а конструкцию выбирают так, чтобы человек начал двигаться как можно раньше, а не лежал месяцами в гипсе. Операцию, при которой отломки соединяют металлом, называют остеосинтезом.
Пластина с угловой стабильностью, винты которой жёстко сцепляются с ней резьбой, держит отломки даже в хрупкой кости, поэтому её ставят при переломах у суставов и у пожилых. Отдельными винтами крепят небольшие отломки, например на лодыжке. Внутрикостный (интрамедуллярный) гвоздь вводят в канал бедренной, большеберцовой или плечевой кости при переломе её средней части. У детей отломки часто скрепляют тонкими спицами, щадящими зоны роста. При открытых и загрязнённых переломах нередко сначала ставят внешний фиксатор — стержни в кости, соединённые снаружи рамой, — а окончательную операцию делают, когда позволят рана и мягкие ткани.
При несросшемся переломе удаляют нежизнеспособную ткань, восстанавливают ось кости и меняют фиксацию на более стабильную. Если кости не хватает, дефект заполняют костной стружкой из гребня подвздошной кости пациента или применяют двухэтапную методику Маскеле: сначала ставят временную вставку из костного цемента, за следующие недели вокруг неё образуется оболочка, а во второй операции полость заполняют собственной костью. Так лечат ложные суставы, например, в Университетской клинике Гейдельберга, где клиникой травматологии и восстановительной хирургии руководит профессор Герхард Шмидмайер.
Если перелом сросся со смещением, делают корригирующую остеотомию: кость намеренно рассекают в рассчитанном по КТ месте, ставят в правильное положение и фиксируют заново. Когда кость уже оперировали, перед этим исключают скрытую инфекцию — как её распознают и лечат, описывают рекомендации немецких врачебных обществ об инфекциях после остеосинтеза.
Сроки, нагрузка и реабилитация
Восстановление начинается в первые дни после операции: боль снимают, а физиотерапевт учит двигаться в пределах нагрузки, разрешённой хирургом, — её указывают в процентах от веса тела или в килограммах. Перед выпиской делают контрольный рентген.
Сколько продлится стационар, зависит от кости и операции, а дату перелёта хирург называет после контрольного снимка, учитывая риск тромбоза в долгом пути. План нагрузки выдают письменно, чтобы по нему работал и врач дома, и опережать его нельзя: кость, нагруженная раньше времени, может сместиться. Пожилым с переломом шейки бедра важна не только кость, но и быстрое возвращение к ходьбе, поэтому им часто ставят протез — об этом страница об эндопротезировании суставов в Германии. Такими пациентами занимаются отделения и центры гериатрической травматологии. В таком центре Клиники Нюрнберг, например, травматологи во главе с профессором Германом Йозефом Байлем работают вместе с гериатрами, а двигаться пациенты начинают сразу после операции, ещё в кровати.
Затем лечение обычно продолжают в реабилитационной клинике: занятия каждый день, тренировка ходьбы, после переломов руки — восстановление её функции; подробнее — на странице об ортопедической реабилитации в Германии. Результат зависит от возраста, характера перелома и дисциплины в нагрузке, и никто не вправе его гарантировать.
Частые вопросы
Можно ли исправить перелом, который сросся неправильно много лет назад?
Часто да: сама давность не мешает корригирующей остеотомии. Важнее состояние кости, соседнего сустава, кожи и мягких тканей и то, как человек перенесёт операцию. По КТ хирург оценит, что даст коррекция, а если сустав рядом сильно изношен, может предложить эндопротез. Решение принимают на очном приёме.
Нужно ли удалять пластину или гвоздь после сращения?
Не всегда. Конструкцию удаляют, если она мешает, вызывает боль или раздражает ткани, при инфекции, а у молодых — нередко по их желанию. У пожилых её чаще оставляют: удаление — отдельная операция со своими рисками. Спицы у детей обычно удаляют. Плановое удаление делают, только когда рентген показывает, что кость срослась.
Сколько стоит лечение перелома в Германии?
Точную сумму называет только смета клиники, составленная после изучения снимков и выписок. В неё входят обследование, операция и сама конструкция, дни в стационаре; реабилитацию обычно считают отдельно. Повторная операция при несросшемся или неправильно сросшемся переломе обычно сложнее первичной, и смета это отражает.
Как AlenMed организует лечение
У AlenMed 86 клиник-партнёров в 38 городах Германии и 345 врачей, офис компании — в Мюнхене. Среди партнёров — Травматологический центр Берлина, открытый в 1997 году: в нём более 730 коек, сюда доставляют тяжело пострадавших со всей страны, а в отдельном центре лечат тяжёлые ожоги. Клинику подбирают по характеру проблемы, а не по громкости имени.
Компания переводит выписки и протоколы прежних операций, отправляет снимки хирургу для заочного мнения, запрашивает смету и оформляет приглашение для визы. В Германии пациента встречают и везут в клинику, на приёмах работает медицинский переводчик, а после выписки план нагрузки и выписку передают врачу дома.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Объём операции определяет хирург после очного осмотра и снимков, сделанных в клинике.
Новости по теме
Лечение переломов лодыжки: индивидуальный подход и ранняя нагрузка в Германии
Обзорная работа в Deutsches Ärzteblatt International показывает, что при переломах лодыжки не всегда нужна операция и шестинедельный покой.
