RUЛечение прямой кишки в Германии начинается с точного ответа на вопрос, какая именно структура повреждена: слизистая, сфинктер — мышечное кольцо, которое удерживает стул, — мышцы тазового дна или нервы, которые ими управляют. До этого ответа многие идут годами. Кровь при стуле, боль, ощущение неполного опорожнения, подтекание — о таком неловко говорить даже с близкими, поэтому жалобы терпят и приходят к врачу поздно.
Ниже — какие болезни сюда относятся, чем обследование в Германии отличается от «посмотрели и назначили», что лечится без операции и какие вмешательства сохраняют удержание. Обо всей специальности — на странице о проктологии в Германии. Опухоли прямой кишки посвящена своя страница, здесь о ней только коротко.
С чем обращаются чаще всего
Чаще всего приходят с геморроем, анальной трещиной и свищом; как устроено лечение геморроя в Германии, рассказано отдельно. Трещина — надрыв нежной кожи у края заднего прохода. Нервных окончаний здесь много, поэтому стул отзывается режущей болью, сфинктер в ответ сжимается, а спазм мешает ранке зажить. Острая трещина свежая и при мягком стуле часто затягивается сама; хроническая не заживает неделями и месяцами, края её уплотняются, спазм не отпускает. Свищ — узкий ход от железы анального канала к коже рядом с задним проходом, обычно след гнойника. Сам он почти никогда не закрывается: ход открыт в кишку и снова и снова воспаляется, а с каждым обострением возвращаются боль и гнойные выделения.
Выпадение прямой кишки — это когда кишка при натуживании выходит наружу, сначала только во время стула, позже и при кашле. Оно часто идёт вместе с опущением тазового дна, и это болезнь опоры, а не только кишки: мышцы и связки тазового дна держат, как гамак, прямую кишку, мочевой пузырь, а у женщин и матку. Когда гамак провисает, опускаются сразу несколько органов, поэтому такими пациентами в Германии занимаются вместе с гинекологами и урологами.
Третья группа — то, что пациент часто не называет вслух: недостаточность сфинктера, когда не удерживаются газы или стул, и нарушения опорожнения, когда позыв есть, а опорожниться не получается. Причиной бывают роды, операции, возраст или мышцы тазового дна, которые при натуживании сжимаются вместо того, чтобы расслабиться. Воспалительные болезни кишечника с поражением прямой кишки ведёт гастроэнтеролог, и лечат их по своим правилам.
Как обследуют
Обследование идёт от простого к сложному: разговор, осмотр, пальцевое исследование, ректоскопия и, как правило, полная колоноскопия. Ректоскоп — короткая трубка с подсветкой — показывает прямую кишку изнутри. Полную колоноскопию назначают и тогда, когда жалобы «внизу»: кровь при стуле может идти не из узла или трещины, а из полипа или опухоли выше по кишке. Как проходит колоноскопия в Германии, рассказано отдельно.
Вторая часть обследования отвечает на вопрос о функции, а не только о картинке. Эндоанальное УЗИ показывает, цел ли сфинктер и как проходит свищ. Манометрия измеряет, с какой силой сфинктер сжимается и расслабляется ли он при натуживании. Дефекография или МРТ тазового дна снимают само опорожнение и показывают, выпадает ли кишка. Именно эти методы разводят «кишка выпадает» и «сфинктер не держит», а лечат эти состояния по-разному.
Домой вы должны увезти письменное заключение: диагноз, состояние сфинктера, предложенный план и альтернативы с их рисками для удержания. Опора для такого плана — немецкие клинические рекомендации. Например, рекомендация по анальным свищам обществ висцеральной хирургии и колопроктологии советует оценивать сфинктер с помощью эндоУЗИ, а МРТ перед операцией допускает при сложных и повторных свищах.
Что лечится без операции
Без операции нередко удаётся справиться с трещиной, нарушениями опорожнения и лёгким недержанием, поэтому консервативный этап в Германии не пропускают. Он начинается со стула и питания: вода, пищевые волокна, при необходимости псиллиум, никакого долгого натуживания. При трещине добавляют мази и свечи, а спазм сфинктера снимают расслабляющими мазями или инъекцией ботулотоксина. При слабом удержании назначают курс биофидбэк-терапии — пациент видит работу своих мышц на экране и учится ими управлять — и тренировки тазового дна.
Этот этап назначают всерьёз и на определённый срок, а не «на пробу». При трещине и нарушениях опорожнения он нередко снимает вопрос об операции. А если не помог, его результат всё равно нужен хирургу: видно, что сработало, а что нет, и от этого зависит, какую операцию предлагать.
Операции: что делают и что сохраняют
Главный принцип немецкой проктологической хирургии — сохранить сфинктер, поэтому предпочитают методики, которые не пересекают мышцу. Рассекают свищ только при поверхностном ходе: чем больше мышцы пересечено, тем выше риск для удержания. При высоком свище ход обрабатывают, а внутреннее отверстие закрывают лоскутом из стенки кишки — это пластика. Если вокруг хода воспаление, сначала ставят дренаж-нить, по которой отходит гной, и сложный свищ лечат поэтапно.
При выпадении прямой кишки оперируют двумя путями. Через брюшную полость, обычно лапароскопически, кишку подтягивают и фиксируют, иногда сетчатым имплантатом, а при необходимости укрепляют и опору других органов таза. Через анальный доступ выпавший участок удаляют или собирают в складки: это легче переносится, но выпадение возвращается чаще. Выбор зависит от возраста и сопутствующих болезней — выдержит ли человек наркоз и вмешательство в брюшной полости, — а также от состояния тазового дна.
Оперируют в отделениях висцеральной хирургии и колопроктологии, а обследование и консервативное лечение нередко ведут гастроэнтерологи-проктологи. В клинике Мюнхен Харлахинг висцеральную хирургию и колопроктологию возглавляет профессор Миа Ким; в её профиле операции при выпадении прямой кишки, лечение хронического запора, недержания, трещин и свищей. В клинике Изар (ISAR Klinikum) в Мюнхене отделение гастроэнтерологии возглавляет приват-доцент Хольгер Зайдль (Holger Seidl), специалист по гастроэнтерологии и проктологии; при недержании план там составляют в междисциплинарном центре тазового дна. В Берлине это клиника Гелиос Берлин-Бух: проктология — один из профилей её отделения общей, висцеральной и онкологической хирургии, которое возглавляет профессор Роджер Вахба (Roger Wahba).
Если найдена опухоль
При подозрении на злокачественную опухоль план меняется: биопсия, стадирование, консилиум — и решение в Германии принимает не один хирург. Стадию уточняют МРТ малого таза и КТ, и от неё зависит, начнут ли с облучения и химиотерапии до операции. Главный вопрос пациента — удастся ли сохранить сфинктер — решает консилиум по снимкам и биопсии, а не один врач на первом приёме.
Как устроено лечение рака прямой кишки в Германии и в какой последовательности идут шаги, разобрано на отдельной странице. Лечение опухоли считают отдельно, по своей смете, — стоимость лечения рака прямой кишки разобрана на своей странице.
Частые вопросы
Как лечат болезни прямой кишки?
Болезни прямой кишки лечат по причине, а не по симптому: кровь при стуле бывает от геморроя, трещины, полипа или опухоли. Геморрой и трещину обычно начинают лечить без операции, а при неудаче узлы перевязывают или удаляют, трещину иссекают. Полипы удаляют при колоноскопии, свищ и выраженное выпадение оперируют, опухоль лечат по плану консилиума.
Можно ли вылечить анальную трещину без операции?
Нередко — да, особенно если трещина свежая. Основа лечения — мягкий регулярный стул и мази или свечи, которые снимают боль и расслабляют сфинктер, а при упорном спазме — инъекция ботулотоксина. Хроническая трещина заживает медленнее, поэтому курс проводят на определённый срок под контролем врача. Если он не помог, обсуждают операцию.
Что делать, если из прямой кишки идёт кровь?
Показаться врачу и не списывать кровь на геморрой без осмотра. Чаще всего причина доброкачественная — узел или трещина, но такую же кровь дают полип, воспаление и опухоль. Проктолог осмотрит прямую кишку и, как правило, назначит колоноскопию. Не откладывать визит особенно важно, если кровь обильная, появились слабость или головокружение, изменился привычный стул.
Сохранится ли удержание после операции на свище?
Сохранить удержание — главная цель такой операции, но риск зависит от того, сколько мышцы сфинктера охватывает свищ. Поверхностный ход рассекают, при высоком свище выбирают щадящие методы: пластику лоскутом, дренаж нитью, поэтапное лечение. До операции хирург оценивает сфинктер и объясняет риски именно вашего варианта; обещать исход не может никто.
Как AlenMed организует лечение
AlenMed начинает с заочной оценки выписок, результатов колоноскопии и снимков, подбирает отделение и отправляет запрос в клинику. Клиника присылает официальную смету — Kostenvoranschlag, затем оформляется приглашение для визы. На приёмах работает медицинский переводчик, и здесь это особенно важно: о стуле и удержании трудно говорить даже на родном языке, а от точных формулировок зависят диагноз и выбор лечения.
На руки вы получаете письменный план, протокол вмешательства, рекомендации по питанию и упражнениям для тазового дна и сроки контрольных осмотров — с ними врач дома продолжит наблюдение.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме.