RU
Атеросклероз почти никогда не заявляет о себе вовремя. Он десятилетиями идёт молча, а поводом обратиться к врачу становится либо случайная находка на УЗИ, либо уже событие — боль в груди, перемежающаяся хромота, инсульт. Поэтому разговор о «лечении атеросклероза» на самом деле почти всегда разговор о двух вещах: как оценить риск до катастрофы и что делать, если бляшки уже нашли.
Что происходит в сосуде
В стенке артерии откладывается холестерин, вокруг него разворачивается хроническое воспаление, формируется бляшка. Дальше возможны два сценария. Бляшка постепенно сужает просвет — и орган начинает недополучать кровь при нагрузке: отсюда стенокардия или боль в икрах при ходьбе. Либо покрышка бляшки надрывается, на этом месте образуется тромб, и сосуд закрывается внезапно — это инфаркт или инсульт. Второй сценарий опаснее и хуже предсказуем, и именно поэтому лечение направлено не только на «расширить сузившееся», но и на то, чтобы сделать бляшку стабильнее.
Сначала — честная оценка риска
Немецкое обследование при подозрении на атеросклероз обычно начинается не с дорогой техники, а с цифр: полный липидный профиль, глюкоза и HbA1c, давление, функция почек, курение, семейный анамнез. Всё это сводят в шкалу европейского риска SCORE2 (для людей старше 70 — SCORE2-OP), которая даёт оценку вероятности сердечно-сосудистого события на ближайшие 10 лет.
Отдельно стоит липопротеин(а) — Lp(a). Его уровень задан генетически и почти не меняется в течение жизни, поэтому его достаточно измерить один раз. В обновлённых европейских рекомендациях по липидам 2025 года порогом, выше которого Lp(a) считают дополнительным фактором риска, названы 50 мг/дл. Если расчётный риск оказывается промежуточным и решение неочевидно, помогает визуализация: УЗИ сонных артерий и бедренных сосудов показывает, есть ли бляшки вообще, а КТ с подсчётом коронарного кальция — насколько процесс зашёл в сердечных артериях. Дальше по показаниям идут нагрузочные пробы, КТ-ангиография коронарных сосудов, реже — инвазивная коронарография.
Как лечат
Основа — снижение холестерина ЛПНП, отказ от курения, контроль давления и сахара, движение и питание. Это звучит скучно ровно до того момента, пока не выясняется, что именно на этих пунктах строится вся доказательная часть.
Целевые значения ЛПНП в европейских рекомендациях 2025 года остались прежними: чем выше риск, тем ниже цель, для группы очень высокого риска — ниже 55 мг/дл. Новое здесь другое: во-первых, для отдельной группы крайне высокого риска (повторные сосудистые события несмотря на максимальное лечение, поражение нескольких сосудистых бассейнов) допускается ещё более низкая планка. Во-вторых, комбинацию препаратов рекомендуют начинать раньше, не дожидаясь, пока станет ясно, что одного статина не хватило. В арсенале, кроме статинов и эзетимиба, — ингибиторы PCSK9 в инъекциях, инклисиран с введением раз в полгода и бемпедоевая кислота для тех, кто не переносит статины.
Когда сужение уже критическое, обсуждают вмешательство: стент, шунтирование, операцию или стентирование сонной артерии. Важная деталь для тех, кто едет в Германию: с 1 октября 2025 года вмешательства при стенозе сонной артерии включены в немецкий перечень процедур, при которых у пациента есть законное право на независимое второе мнение за счёт кассы. Это прямой сигнал, что решение об операции здесь считают неочевидным по умолчанию.
Что в лабораториях, и чего это пока не значит
Мюнхенские исследователи (Институт профилактики сердечно-сосудистых заболеваний LMU) уже много лет изучают воспалительную сторону атеросклероза — в частности рецептор CXCR4, который влияет на прочность сосудистой стенки, и механизмы, которыми иммунные клетки избавляются от избытка холестерина. Работы интересные и продолжаются: в 2023 году группа показала на мышах, что воздействие на регуляцию CXCR4 уменьшает поражение сосудов.
Но лекарства из этого пока не вышло: всё это доклинические модели, до применения у людей путь длинный. Ближе к практике другая линия — препараты, снижающие Lp(a); первое крупное исследование их влияния на инфаркты и инсульты завершается, и результатов ждут в ближайшее время. Пока они не опубликованы, снижение Lp(a) остаётся экспериментальным подходом, а работать приходится с тем, что уже доказано.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Целевые показатели, схема лечения и необходимость вмешательства определяются только после очного обследования.