RUБольшинство людей с астмой хорошо живут с ингаляторами, которые назначил врач дома. Лечение астмы в Германии имеет смысл, когда это не так: приступы повторяются, курсы гормональных таблеток следуют один за другим, ночи проходят беспокойно, снова и снова приходится вызывать скорую — или когда нет уверенности, что это вообще астма.
Ниже — чем тяжёлая астма отличается от трудно контролируемой, как её обследуют и лечат, включая биологические препараты, какие специалисты ею занимаются и как организовать поездку. Речь о взрослых; о помощи детям с астмой — на странице о лечении детей в Германии.
Астма ли это и насколько она тяжёлая
Не всякая плохо контролируемая астма тяжёлая, а иногда за «астмой» стоит другая болезнь. При трудно контролируемой астме контролю мешает не тяжесть самой болезни, а другие причины, и когда с ними справляются, болезнь может стать заметно спокойнее. Тяжёлой астму называют, если она остаётся неконтролируемой, хотя пациент правильно принимает высокие дозы ингаляционных гормонов вместе со вторым препаратом длительного действия, а усугубляющие факторы взяты под контроль.
Сначала ищут простые причины плохого контроля. Ингалятор может не подходить или им пользуются с ошибками; лекарство принимают нерегулярно; продолжают действовать триггеры — табачный дым, аллергены дома или на работе. Астму утяжеляют и сопутствующие болезни: хронический синусит с полипами носа, рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод), лишний вес и апноэ сна — остановки дыхания во сне.
Под астму могут маскироваться и другие болезни: нарушение работы голосовых связок, при котором они смыкаются на вдохе; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких, обычно у курильщиков со стажем; сердечные причины одышки, например сердечная недостаточность. Поэтому пульмонолог сначала проверяет диагноз и лишь потом решает, усиливать ли лечение: одышку от другой болезни препараты от астмы не уберут.
Обследование в пульмонологическом центре
В пульмонологическом центре проверяют функцию лёгких, ищут признаки воспаления и при необходимости делают снимки. Спирометрию — измерение объёма и скорости выдоха — проводят до и после ингаляции бронхорасширяющего препарата: улучшение после неё говорит в пользу астмы. Бодиплетизмография показывает сопротивление бронхов и объём воздуха, остающегося в лёгких. Если в день обследования показатели в норме, делают провокационный тест: под контролем врача пациент вдыхает вещество, которое сужает чувствительные бронхи.
Маркеры воспаления подсказывают тип астмы. FeNO — содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе — указывает на определённый тип воспаления бронхов; в крови определяют эозинофилы (разновидность белых клеток крови) и общий IgE — антитела, участвующие в аллергических реакциях. Если подозревают аллергию, делают кожные пробы или анализы на конкретные аллергены — подробнее на странице о лечении аллергии.
Снимки — по показаниям: компьютерная томография грудной клетки, чтобы исключить другие болезни лёгких, и пазух носа, если беспокоит нос. С собой стоит взять прежние выписки и результаты исследований, а также все ингаляторы, которые сейчас в ходу: врач попросит показать, как вы ими пользуетесь.
Лечение: от правильного ингалятора до биологических препаратов
Лечение астмы идёт ступенями: без контроля терапию усиливают, а когда астма несколько месяцев под контролем, осторожно уменьшают. Так построена немецкая национальная клиническая рекомендация — Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, сейчас действует её пятая версия. Перед переходом на следующую ступень смотрят на ингалятор: его подбирают под силу вдоха и навыки пациента, учат им пользоваться и регулярно контролируют технику. У каждого пациента должен быть письменный план действий при ухудшении.
Биологические препараты назначает пульмонолог с опытом лечения тяжёлой астмы, когда даже максимальная ингаляционная терапия не дала контроля. Это моноклональные антитела, которые блокируют отдельные сигналы воспаления: омализумаб — против IgE, меполизумаб и реслизумаб — против интерлейкина-5, бенрализумаб — против его рецептора, дупилумаб — против рецептора интерлейкинов 4 и 13, тезепелумаб — против TSLP, белка, участвующего в развитии воспаления. В ЕС все шесть допущены как дополнение к прежней терапии: омализумаб — при тяжёлой аллергической астме с доказанной чувствительностью к круглогодичному аллергену, меполизумаб, реслизумаб и бенрализумаб — при тяжёлой эозинофильной астме, дупилумаб — при воспалении 2-го типа с повышенными эозинофилами крови и/или FeNO, тезепелумаб — без указания типа воспаления. Реслизумаб и бенрализумаб допущены только для взрослых, тезепелумаб — с 12 лет, омализумаб, меполизумаб и дупилумаб — с 6 лет. Проще говоря, это уколы под кожу раз в несколько недель (реслизумаб — капельница в вену); препарат подбирают по типу воспаления, найденному в анализах, а эффект оценивают через несколько месяцев. Прежнее лечение продолжают и уменьшают только после явного улучшения, а если улучшения нет, препарат отменяют.
При аллергической астме, если аллерген точно известен и именно он вызывает приступы, врач оценивает, подходит ли аллерген-специфическая иммунотерапия — постепенное привыкание к аллергену. Лёгочная реабилитация — программа дыхательных и физических тренировок с обучением; немецкая рекомендация советует оценить, показана ли она, ещё до назначения биологического препарата.
Пульмонологи и клиники для лечения астмы
Ниже — три немецких пульмонолога и клиники, где они работают. Проф. Йоахим Фиккер (Joachim Ficker) — главный врач отделения пульмонологии Клиники Нюрнберг; у него дополнительная квалификация по аллергологии и медицине сна, что важно, если астму сопровождают аллергия или апноэ сна. Проф. Ремберт Коцулла — главный врач центра пульмонологии Schön Klinik Berchtesgadener Land. Проф. Мартин Хетцель — медицинский директор клиники пульмонологии и медицины искусственной вентиляции лёгких Клиники Штутгарта.
Общий обзор болезней лёгких, обследований и клиник — на странице пульмонология в Германии. Клинику выбирают не по рейтингу, а по задаче: уточнить диагноз, подобрать биологический препарат или пройти реабилитацию.
Частые вопросы
Можно ли полностью вылечить астму?
Нет, полностью вылечить астму нельзя, но её можно контролировать. Цель лечения — чтобы симптомы днём появлялись редко, ночью астма не будила, препарат быстрого действия почти не требовался, а обычные дела не ограничивались. Когда контроль держится несколько месяцев, врач может осторожно уменьшить лечение; самостоятельно отменять гормоны опасно.
Отменяют ли ингаляторы при астме, если назначен биологический препарат?
Нет, сразу их не отменяют: биологический препарат добавляют к прежнему лечению, а не ставят вместо него. Ингаляционную терапию уменьшают только после явного улучшения контроля и под наблюдением врача. Удастся ли потом обойтись меньшими дозами, заранее сказать нельзя. Ингалятор для быстрого облегчения при этом всегда под рукой.
Сколько стоит лечение астмы в Германии?
Точную сумму называет клиника в официальной смете (Kostenvoranschlag) после того, как пульмонолог изучит документы. Она зависит от объёма обследования, от того, хватит ли амбулаторных приёмов или нужна госпитализация, и от того, назначают ли биологический препарат: лечение им дорогое и долгое. Смету получают до поездки.
Как AlenMed организует лечение астмы в Германии
AlenMed организует всё вокруг лечения, а лечит клиника. До поездки мы переводим выписки, результаты исследования функции лёгких и список лекарств с дозами; пульмонолог клиники изучает их и предлагает план — амбулаторное обследование за несколько дней или короткую госпитализацию, а клиника присылает официальную смету (Kostenvoranschlag). Подробнее — на странице организация лечения в Германии.
Лететь стоит только в стабильном состоянии, а ингаляторы и план действий при ухудшении держать в ручной клади. Мы оформляем приглашение для визы, помогаем с жильём и обеспечиваем переводчика на приёмах. Офис AlenMed — в Мюнхене, клиники-партнёры — по всей Германии.
После возвращения пациент получает заключение на своём языке и письменный план для врача дома. Уколы биологического препарата, если он назначен, продолжают дома по согласованию с местным врачом.
Материал носит справочный характер и не является офертой; тактику лечения определяет врач на очном приёме.