RUЛечение гонартроза в Германии идёт ступенями — от упражнений и разгрузки колена до протеза — и начинается не с выбора операции, а с ответа на вопрос, что именно изношено и насколько. Обычно человек приходит с узнаваемой картиной: колено болит на лестнице, по утрам его приходится «расхаживать», к вечеру оно отекает, а в заключении стоит слово «гонартроз». Это и есть артроз коленного сустава — износ хряща между бедренной и большеберцовой костью.
Ниже — из чего состоит немецкий план при гонартрозе: какие шаги идут до операции, какие вмешательства сохраняют собственный сустав и когда всерьёз встаёт вопрос о протезе. Общая картина болезни — на странице о лечении артроза в Германии, здесь речь только о колене. Решение принимают по снимкам и осмотру, а не по стажу болезни.
Гонартроз: что изношено и как определяют стадию
Сначала выясняют, какая часть колена изношена: сустав состоит из трёх отделов, и артроз часто поражает только один из них. Внутренний отдел лежит между внутренними половинами бедренной и большеберцовой кости, наружный — между наружными, третий — за надколенником, где коленная чашечка скользит по бедру. При О-образных ногах больше нагружен внутренний отдел, при Х-образных — наружный. От того, какой отдел поражён, зависит весь дальнейший выбор.
Стадию ставят по рентгену, сделанному стоя, под весом тела: так видно, насколько сузилась щель между костями. При заметном искривлении оси — О-образных (варус) или Х-образных (вальгус) ногах — снимают всю ногу. МРТ нужна, когда надо увидеть мениск, связки или сам хрящ. Изменения описывают чаще всего по шкале Келлгрена — Лоуренса: на первой стадии видны лишь начальные признаки, на второй щель слегка сужена и по краям появляются костные разрастания (остеофиты), на третьей разрастания выражены, а щель заметно уже, на четвёртой хряща в отделе почти не осталось и кость трётся о кость. На ранних стадиях основа — лечение без операции, на третьей и четвёртой всерьёз обсуждают протез, но решают по стадии вместе с жалобами и тем, какой отдел поражён. «Стадия по рентгену» и «как болит» совпадают далеко не всегда, и это нормально.
Изнашивается колено обычно по нескольким причинам сразу. С возрастом хрящ хуже восстанавливается, лишний вес нагружает сустав с каждым шагом, при искривлённой оси одна половина колена годами перегружена. Добавляются старые травмы — разрыв мениска или связки, перелом в области сустава, — воспалительные болезни суставов и многолетние тяжёлые нагрузки: гонартроз от долгой работы на коленях в Германии признан профессиональным заболеванием. Повлиять сам человек может на вес и силу мышц бедра — с них немецкий ортопед обычно и начинает разговор о плане.
До разговора об операции врач исключает то, что похоже на артроз, но лечится иначе. Это воспалительный артрит, например псориатический, при котором нужен ревматолог; последствия старой травмы мениска или связки, когда колено заклинивает или подворачивается; проблема надколенника, когда болит спереди. Лечение артроза коленного сустава в Германии строится на этом разделении, потому что при разных причинах помогают разные вещи: противовоспалительная терапия, операция на мениске или работа с надколенником.
Что делают до операции
Прежде чем говорить об операции, немецкий ортопед проверяет, сделано ли основное: меньше нагрузок, от которых колено болит, вроде работы на корточках и на коленях, регулярные упражнения на силу мышц бедра и подвижность под контролем физиотерапевта, при лишнем весе — его снижение, в обострение — трость или костыли. Обувь, стельки и разгружающий ортез — жёсткий наколенник, который снимает часть нагрузки с изношенной половины колена, — немецкая рекомендация не советует всем подряд: их подбирают, когда ось искривлена, колено нестабильно или упражнений мало.
Лекарства здесь — поддержка, а не основа: обезболивающие и противовоспалительные средства, начиная с мазей и гелей, применяют курсом, в наименьшей действующей дозе и как можно короче. Уколы в сустав делают по показаниям. Кортикостероид — гормональный противовоспалительный препарат — вводят при обострении, когда колено опухло и в нём скопилась жидкость, или если другие лекарства не помогают; облегчение временное, а большие дозы вредят хрящу, поэтому такие уколы не делают годами. По гиалуроновой кислоте исследования противоречат друг другу, и немецкая рекомендация по гонартрозу не высказывается ни за, ни против. Плазму, обогащённую тромбоцитами (PRP), получают из крови самого пациента; её допускают, если другие обезболивающие меры не подходят или не помогают. Клеточные препараты, которые рекламируют как «стволовые клетки», в число рекомендованных методов не входят: результаты исследований противоречивы. Ни один укол не восстанавливает изношенный хрящ — уколы уменьшают боль и дают время заниматься.
Консервативный этап заканчивается, когда разгрузка, упражнения и лекарства перестают помогать: колено болит не только при нагрузке, но и в покое, и ночью, сустав теряет подвижность, привычная прогулка или лестница становятся испытанием. Тогда обсуждают вмешательство — и сначала смотрят, можно ли сохранить собственный сустав.
Операции, которые сохраняют собственный сустав
Корригирующая остеотомия меняет ось ноги: хирург рассекает кость, обычно большеберцовую чуть ниже колена, и фиксирует её под новым углом, чтобы нагрузка ушла с изношенной половины сустава на здоровую. Типичный кандидат — сравнительно молодой и активный человек с О-образными ногами, у которого изношена только внутренняя половина колена. Немецкая рекомендация допускает такую операцию при износе не глубже третьей стадии по Келлгрену — Лоуренсу.
Артроскопия — операция через небольшие проколы с камерой — нужна, когда к артрозу добавилась отдельная механическая проблема: оторванный лоскут мениска или «суставная мышь», свободный кусочек хряща или кости, из-за которого колено заклинивает. Сама по себе «артроскопическая чистка» — промывание сустава и удаление разволокнённого хряща — артроз не лечит: немецкая рекомендация её не советует, а государственные больничные кассы при артрозе колена её не оплачивают, кроме случаев травмы, внезапной блокады сустава или проблемы мениска. Подробнее — на странице об артроскопии в Германии.
Для восстановления хряща есть свои методы: пересадка собственных хрящевых клеток, которые выращивают в лаборатории и возвращают в дефект, или пересадка костно-хрящевого блока из другого участка сустава. Они рассчитаны на ограниченный дефект — чаще после травмы у молодого человека — при ровной или исправленной оси ноги. При распространённом износе их не делают: выраженный артроз — главное противопоказание, а немецкая рекомендация по гонартрозу из-за недостатка данных не даёт по ним рекомендации.
Когда речь идёт о протезе
Протез — это одно из двух разных решений. Одномыщелковый, или частичный, протез заменяет только изношенную половину сустава и сохраняет крестообразные связки и здоровые отделы; немецкая рекомендация советует его при выраженном износе, ограниченном внутренним отделом. Полное эндопротезирование коленного сустава нужно, когда изношены оба отдела: заменяют обе суставные поверхности, а переднюю крестообразную связку почти всегда удаляют.
Выбирая клинику, смотрят на несколько вещей. Сколько таких операций клиника делает в год: немецкая рекомендация связывает большее число операций с лучшими результатами, а для замены колена в Германии установлен минимум операций в год. Есть ли сертификат EndoCert — немецкой системы сертификации центров эндопротезирования. Применяют ли навигацию или робот-ассистированные системы — функциональный результат они, по оценке рекомендации, сами по себе не улучшают. Есть ли программа повторных операций, когда протез приходится менять. Среди ортопедических клиник Германии такие адреса: Гелиос ЭНДО-Клиника Гамбург — специализированная клиника суставов и позвоночника, где делают и повторные операции на протезах колена и бедра, и Ортопедическая клиника Асклепиос Бад-Аббах — больница ортопедии и ревматологии, где меняют коленный сустав и пересаживают клетки хряща. В Мюнхене при клинике Rechts der Isar (TUM) работает EndoTUM — сертифицированный центр эндопротезирования максимального уровня; ортопедией и спортивной ортопедией здесь руководит профессор Рюдигер фон Айзенхарт-Роте (Rüdiger von Eisenhart-Rothe), он же возглавляет EndoTUM.
Восстановление после протеза в Германии планируют заранее: сразу после больницы обычно следует курс реабилитации — в реабилитационной клинике или дневном центре. У застрахованных в Германии его оформляет социальная служба больницы ещё до выписки, иностранному пациенту место лучше согласовать до операции. Подробнее — на странице об ортопедической реабилитации в Германии.
Частые вопросы
Как лечить артроз колена?
Ступенями, от простого к сложному. Основа на любой стадии — упражнения для мышц бедра, разгрузка колена и снижение лишнего веса; лекарства и уколы облегчают боль на время. Если изношена одна половина сустава из-за искривлённой оси, возможна остеотомия. Артроскопия нужна лишь при отдельной проблеме мениска или блокаде сустава, а не против самого артроза. Когда колено болит, несмотря на всё это, обсуждают частичный или полный протез.
Можно ли остановить гонартроз без операции?
Вернуть изношенный хрящ нельзя, но уменьшить боль и замедлить износ часто удаётся. Немецкая рекомендация связывает любое снижение лишнего веса с меньшей болью, лучшей подвижностью и более медленным развитием артроза. Упражнения, подобранные под человека, тоже уменьшают боль и улучшают работу сустава, и чем дольше человек держится плана тренировок, тем заметнее польза. Операцию обсуждают, когда эти меры перестают помогать.
Кому подходит остеотомия вместо протеза?
Тому, у кого износ ограничен одной половиной колена, а причина — искривлённая ось ноги. Чаще всего это сравнительно молодой активный человек с О-образными ногами и износом внутреннего отдела не глубже третьей стадии по Келлгрену — Лоуренсу. Цель остеотомии — продлить жизнь собственному суставу. Пожилым людям с более глубоким износом одного отдела чаще подходит частичный протез.
Как AlenMed организует лечение
Работа начинается с заочной оценки снимков и выписок: по ним видно, нужен ли приезд и с чего начать. Мы подбираем клинику под стадию и под изношенный отдел сустава, отправляем запрос, получаем официальную смету — Kostenvoranschlag, оформляем приглашение для визы и обеспечиваем медицинского переводчика на приёмах. Консервативный курс — приёмы, снимки, физиотерапию, уколы — считают по немецкому врачебному тарифу GOÄ, операцию — по смете клиники, куда входят сама операция, протез, стационар и при необходимости реабилитация. Ориентиры — на странице о цене эндопротезирования коленного сустава.
На руки пациент получает письменный план лечения, а после операции — её протокол, рекомендации, какую нагрузку можно давать колену, и сроки контрольных осмотров. С этими документами удобно продолжать лечение дома.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения и объём вмешательства определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Руководство по фаготерапии при инфекциях костей и имплантов
Международное руководство в Nature Medicine определяет стандарты персонализированной фаготерапии при сложных ортопедических инфекциях.
Ультразвуковая регионарная анестезия заменяет общий наркоз при операциях
Эксперты DEGUM объясняют, как регионарная анестезия под контролем УЗИ повышает безопасность операций, снижает дозы препаратов и защищает пациентов группы риска.
Ожирение и ревматизм: воспалительные изменения иммунитета обратимы
Исследователи из Лейпцига выяснили, что вызываемое ожирением воспаление иммунной системы сходно с ревматоидным артритом и поддается обратному развитию.
