RUЧеловек возвращается домой после колоноскопии с заключением «тубулярная аденома толстой кишки, дисплазия низкой степени» и весь вечер ищет, рак ли это, — а короткий ответ такой: нет, это доброкачественное разрастание слизистой, и его уже удалили. Но и пустяком такую находку не назовёшь: именно из подобных образований за годы может развиться рак.
Ниже заключение разобрано фраза за фразой: что значит «тубулярная», что значит «дисплазия», от чего зависит срок следующей колоноскопии и когда одного эндоскопа мало.
Полип и аденома — не одно и то же
«Полип» и «аденома» — не синонимы: первое слово описывает форму, второе — строение. Полип — это вырост на слизистой, который эндоскопист видит глазом; аденома — строение ткани, различимое только под микроскопом. Поэтому один и тот же вырост в протоколе колоноскопии называется полипом, а в гистологическом заключении — аденомой.
По строению аденомы бывают тубулярные, тубуловиллёзные и ворсинчатые (виллёзные). В тубулярной железы вытянуты трубочками — это самый частый и самый спокойный вариант. Ворсинчатый компонент повышает риск, поэтому патолог указывает, есть ли он и какую долю занимает. Отдельная группа — зубчатые образования: они развиваются по другому пути, и сроки контроля для них свои.
Аденома возникает из-за изменений в клетках слизистой, а путь от неё к раку обычно растягивается на годы. Удаление выроста этот путь прерывает — в этом и состоит смысл скрининговой колоноскопии. Виды полипов и их риск описывает онкологическая информационная служба Немецкого центра изучения рака: материал о полипах кишечника (на немецком). О самой процедуре — на странице «колоноскопия в Германии».
Как читать гистологическое заключение
Заключение читают по порядку: степень дисплазии, полнота удаления, затем размер, число и расположение находок. «Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) низкой степени» значит, что клетки изменены, но остаются в пределах слизистой. «Высокой степени» — изменения выражены сильнее, и это повод проверить кишку раньше, но по-прежнему не инвазивный рак: клетки не проросли глубже слизистой.
Дальше — слова о полноте удаления: сняли аденому целиком, одним куском (en bloc), или по частям, и что сказано о крае резекции. Пометка R0 означает, что образование удалено полностью, без остатка. Удаление по частям — обычное дело для крупных плоских образований, но полноту удаления тогда нельзя надёжно оценить под микроскопом, и контрольный осмотр назначают раньше.
Что ещё важно — размер, количество найденных аденом и их расположение. Вместе со строением и степенью дисплазии именно они, а не пугающее слово «неоплазия», определяют дальнейший план. Как исследуют удалённую ткань, объясняет страница «биопсия в Германии».
Насколько это опасно
Если нашли и удалили одну-две мелкие тубулярные аденомы, риск рака остаётся близким к обычному для возраста. Большинство аденом при профилактической колоноскопии именно такие — мелкие и без признаков риска. Риск выше, когда аденом много, когда они крупные, когда есть ворсинчатый компонент или дисплазия высокой степени.
Чего заключение не говорит вовсе: в нём ничего нет о симптомах и самочувствии и нет «стадии» — стадию определяют у рака, а рака здесь нет. И оно не отменяет внимания к другим признакам: кровь в стуле, изменившийся стул, похудение требуют отдельного разговора с врачом. Тем, у кого в семье уже был рак кишечника, пригодится страница «лечение рака кишечника в Германии».
Когда делать следующую колоноскопию
Срок назначает врач по числу, размеру и строению удалённых аденом, а в Германии берёт его из действующей рекомендации S3 «Колоректальный рак». После полного удаления одной-двух аденом меньше 1 см без ворсинчатого компонента и дисплазии высокой степени контроль советуют через 7–10 лет, трёх-четырёх таких аденом — через 3–5 лет. Если хотя бы одна аденома была от 1 см, с ворсинчатым компонентом или с дисплазией высокой степени, — через 3 года, а при пяти и более аденомах — раньше, чем через 3 года. Если аденому больше 2 см снимали по частям, место удаления осматривают через полгода. Все эти сроки рассчитаны на полный осмотр хорошо очищенной кишки: при плохой подготовке часть слизистой не видна, аденому можно пропустить, поэтому колоноскопию повторяют раньше.
Подготовка важнее, чем кажется: аденому пропускают не потому, что её нет, а потому, что её не видно. Отсюда требования, о которых в Германии говорят открыто: качество очищения записывают в протокол по специальной шкале, эндоскоп доводят до самого начала толстой кишки, слизистую на обратном пути осматривают не спеша, а работу врача оценивают и по тому, как часто он находит аденомы. Тем, кто планирует контроль в Германии, пригодится страница «цена колоноскопии в Германии».
Когда эндоскопии мало
Эндоскопа не хватает редко: даже крупные плоские аденомы обычно удаляют эндоскопически, но специальными методами — эндоскопической резекцией слизистой (EMR) или подслизистой диссекцией (ESD). Это плановое и более сложное вмешательство, чем обычное удаление полипа: после резекции пациента наблюдают от нескольких часов до суток, смотря по размеру и расположению образования, а после диссекции — в стационаре. Подробнее — на странице «удаление полипов ЖКТ в Германии».
Операция нужна в редких случаях. Первый — под микроскопом находят клетки, проросшие глубже слизистой, и при этом есть признаки высокого риска или полностью убрать опухоль не удаётся. Второй — образование расположено так, что эндоскопом его не убрать. Третий — наследственные синдромы с множественными аденомами. Решение здесь принимает не эндоскопист в одиночку, а несколько специалистов вместе, в том числе хирург.
Частые вопросы
Тубулярная аденома — это рак?
Нет, тубулярная аденома — не рак, а доброкачественное образование слизистой толстой кишки, причём самый частый и самый спокойный вид аденомы. Но её считают возможной предшественницей рака: за годы часть таких образований может стать злокачественной. Поэтому аденому удаляют и исследуют под микроскопом. Если её сняли целиком и признаков рака в заключении нет, дальше нужен только контроль в срок, который назначит врач.
Нужно ли лечение после удаления тубулярной аденомы?
Как правило, нет: удаление и было лечением — оно прерывает путь от аденомы к раку. Дальше важно другое: пройти контрольную колоноскопию в срок, который зависит от числа, размера и строения удалённых аденом, и не откладывать визит к врачу при новых жалобах. Отдельно план обсуждают, если в заключении есть дисплазия высокой степени, неполное удаление или клетки рака.
Может ли аденома появиться снова?
Да, поэтому и нужна контрольная колоноскопия. После удаления единым куском аденома на прежнем месте вырастает заметно реже, чем после удаления по частям; место, где аденому снимали по частям, проверяют раньше. Кроме того, в другом участке кишки со временем могут появиться новые аденомы. Когда идти на следующий осмотр, зависит от того, что нашли в первый раз; сроки приведены выше.
Как AlenMed организует пересмотр заключения и колоноскопию в Германии
Всё начинается с документов: пришлите протокол колоноскопии с фотографиями, гистологическое заключение и, если возможно, стёкла или парафиновые блоки с удалённой тканью. Немецкий патолог посмотрит материал заново, и уже такой пересмотр может изменить план — без повторной процедуры. Как это устроено, рассказано на странице «второе мнение немецкого врача».
Дальше мы организуем приём гастроэнтеролога, а если нужно — повторную колоноскопию с удалением остатков образования. До поездки вы получаете письменную смету клиники, при необходимости — приглашение для визы, а на приёме с вами работает переводчик.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Сроки наблюдения и тактику лечения определяет врач на очном приёме.