RUНа эту страницу приходят с листком, где написано «рекомендовано иммуногистохимическое исследование», и с ощущением, что диагноз почему-то ещё не окончательный. Так и есть: обычная гистология говорит, что опухоль есть и как выглядят её клетки, а иммуногистохимия — какие белки эти клетки несут на себе и внутри себя. Именно от этого зависит, какое лечение вообще имеет смысл.
Ниже — как устроена иммуногистохимия в Германии: что именно делают с материалом, какие маркеры смотрят при разных опухолях, сколько это занимает, что бывает, когда заключения двух лабораторий расходятся, и можно ли привезти готовый парафиновый блок вместо новой биопсии. Это одно из исследований, о которых рассказывает раздел диагностика в Германии.
Чем иммуногистохимия отличается от обычной гистологии
Гистология показывает, как выглядят клетки, а иммуногистохимия — какие белки в них есть. Тонкий срез ткани заливают раствором с антителами. Каждое антитело садится только на свой белок, а к антителу привязан фермент или метка, дающая цвет. Под микроскопом врач видит не просто клетки, а окрашенные клетки — те, что несут этот белок. Отсюда и слово: «иммуно» — антитела, «гисто» — ткань, «химия» — цветная реакция.
На практике это разные вопросы: гистология отвечает, злокачественна ли опухоль и насколько агрессивно она выглядит, иммуногистохимия — откуда эта опухоль родом и есть ли на ней цель для препарата. Одна и та же картина под микроскопом при разном наборе маркеров означает разные болезни и разное лечение.
Без неё не обходятся в двух ситуациях. Первая — опухоль неясного происхождения, когда метастаз нашли раньше первичного очага. Вторая — выбор лекарственной терапии, когда нужно знать, есть ли в опухоли рецепторы, на которые рассчитан препарат. Окрашивают тот же материал, который берут при биопсии.
Какие маркеры смотрят при разных опухолях
Набор маркеров зависит от опухоли. При раке молочной железы смотрят рецепторы к эстрогену и прогестерону, белок HER2 и Ki-67 — показатель делящихся клеток. Именно эта панель делит болезнь на группы, которым назначают гормональные препараты, препараты против HER2 или химиотерапию, и без неё разговор о лечении не начинается.
При лимфомах и лейкозах смотрят набор CD-маркеров, по которому различают тип клеток, и белки, определяющие подтип. Здесь маркеры — основной инструмент диагноза, а не дополнение к нему: лимфому распознают иммуногистохимией в ткани, а при лейкозе те же маркеры обычно определяют в крови или костном мозге родственным методом — иммунофенотипированием.
При раке лёгкого, кишечника, желудка, предстательной железы и меланоме нужны маркеры происхождения — они говорят, из какой ткани клетка родом, — и маркеры-предикторы. Это белок PD-L1, от которого зависит разговор об иммунотерапии (о нём подробнее — иммунотерапия рака в Германии), и белки системы восстановления ДНК MMR: их выпадение меняет тактику.
Важная оговорка: панель подбирает патолог под конкретный случай, а не пациент по списку из интернета. Лишние окраски не делают заключение точнее, зато расходуют материал, а его в биопсийном столбике немного.
Как устроен путь материала в немецкой лаборатории
Путь стандартный: фиксация, блок, срезы, окраска, оценка. Материал фиксируют в формалине и заливают в парафин — получается блок, который хранится годами. С блока режут срезы толщиной несколько микрометров, окрашивают их в автоматическом аппарате по стандартному протоколу, и патолог оценивает результат вместе с контрольными образцами: они показывают, что окраска в этот день сработала правильно.
Первое заключение по обычной гистологии обычно готово раньше, а иммуногистохимические окраски добавляются к нему дополнительным документом. Если требуется молекулярное дообследование, ждать приходится дольше. Точный срок называет лаборатория, и спросить его стоит сразу: от него зависят даты приёма и дальнейшего лечения.
Немецкое заключение обычно подробное, и вот почему. Патологические институты работают по протоколам врачебных обществ и участвуют в программах внешнего контроля качества. В заключении указывают не только «положительно» или «отрицательно», но и долю окрашенных клеток и интенсивность окраски, потому что от порогов зависит назначение препарата; этого требует, например, немецкая рекомендация по раку молочной железы.
Пересмотр прежнего диагноза: блок и стёкла из своей страны
Чаще всего новая биопсия не нужна. Если дома уже брали материал, в лаборатории остался парафиновый блок, и именно его, а не только бумажное заключение, просят прислать или привезти. Из блока в Германии нарежут новые срезы и сделают собственные окраски.
В своей лаборатории стоит запросить блок или неокрашенные срезы, готовые стёкла, копию исходного заключения и, если их делали, результаты прежних окрасок. Блок обычно выдают по письменному заявлению пациента и возвращают обратно. Перевозят его при обычной температуре: спецусловий парафин не требует.
Заключения расходятся по разным причинам: другой набор антител, другой порог оценки, другой участок опухоли в срезе, а иногда исходно мало материала. Расхождение — не чья-то ошибка, а повод обсудить случай заново; в спорных случаях материал смотрит второй патолог. Подробнее — второе мнение немецкого врача.
Где границы метода и что идёт дальше
Иммуногистохимия показывает белки — и только их. Она не показывает мутации в генах, не заменяет молекулярный анализ и не отвечает на вопрос, как болезнь будет развиваться у конкретного человека. Результат «положительно» означает, что белок есть, а не что препарат обязательно подействует. Часть случаев остаётся сомнительной, и тогда назначают дополнительные методы.
При неясном результате по HER2 применяют FISH — метод, который смотрит сам ген. При подозрении на дефект системы MMR, когда окраска неясна, результат подтверждают анализом микросателлитной нестабильности. При редких и запущенных опухолях назначают секвенирование панели генов. Всё это делается из того же блока, поэтому его сохранность важнее, чем кажется. Об этих методах — генетические анализы в Германии. А анализ на онкомаркеры — совсем другое исследование, анализ крови, и его часто путают с иммуногистохимией.
Частые вопросы
Сколько ждать заключения иммуногистохимии?
Обычно от нескольких дней до нескольких недель. Срок зависит от того, сколько окрасок нужно и понадобится ли молекулярное дообследование, а если блок едет из другой страны, — ещё и от пересылки. Точную дату лаборатория называет, получив материал; узнайте её сразу, чтобы спланировать приём.
Обязательно ли ехать в Германию ради иммуногистохимии?
Часто нет. На этом этапе исследуют материал, а не самого пациента: блок, стёкла и прежние заключения можно переслать, а готовое заключение приходит на немецком с переводом. Поездка понадобится, если материала не хватает и нужна новая биопсия или если лечение планируют проводить в Германии.
Сколько стоит иммуногистохимия в Германии?
Единой цены нет: сумма зависит от числа окрасок и от того, понадобятся ли FISH или анализ генов. Поэтому сначала патолог смотрит исходное заключение и решает, какой набор нужен, а стоимость клиника называет в смете до начала работы. Без этого шага любая цифра была бы непроверенной.
Как AlenMed организует иммуногистохимию в Германии
Мы запрашиваем у пациента исходное заключение и данные о том, где лежит блок, передаём случай патологическому институту клиники-партнёра и согласовываем с патологом набор окрасок. Затем организуем пересылку или провоз материала и получаем заключение на немецком с переводом. Если материала не хватает или он непригоден, об этом говорят до поездки, а не после.
Пациенту стоит заранее продумать: нужна ли личная поездка (часто на этом этапе нет), кто из врачей будет обсуждать результат, сколько займёт получение заключения и как оно попадёт к лечащему врачу дома.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Объём исследования и тактику лечения определяет врач на очном приёме.