RUЧаще всего к маммологу приводит не диагноз, а находка: узелок, прощупанный в душе, тянущая боль перед менструацией, выделения из соска или непонятная строчка в заключении УЗИ. И первый вопрос — не «как это лечить», а «насколько это опасно». Большинство изменений в груди доброкачественные, но на ощупь их не отличить от опасных — для этого и нужно обследование.
Ниже — как в Германии устроено лечение молочной железы: к кому идти, как обследуют, что лечат, а что наблюдают, и что происходит, если находка окажется злокачественной. Маммология — часть гинекологии, обзор раздела — на странице гинекология в Германии.
Чем занимается маммология
Маммология в Германии — здесь её называют сенологией — занимается грудью целиком: доброкачественными изменениями, воспалением, болью, выделениями, наследственным риском и злокачественными опухолями. В немецких клиниках это обычно часть гинекологического отделения, где принимает врач с дополнительной квалификацией по сенологии. Пример среди партнёров AlenMed — проф. Михаэль Браун, главный врач гинекологии и руководитель междисциплинарного центра груди в клинике Красного Креста в Мюнхене.
С чем приходят: узел или уплотнение, боль — связанная с циклом и не связанная с ним, выделения из соска, изменения кожи и ареолы, воспаление и трещины при кормлении, недавно появившаяся асимметрия.
«Междисциплинарный» значит, что один случай смотрят вместе гинеколог-сенолог, радиолог и патолог, а при необходимости — онколог, радиотерапевт и пластический хирург. Так решение не зависит от одного мнения.
Как обследуют грудь в немецкой клинике
Порядок обычно один: разговор и осмотр, затем УЗИ — основной метод у молодых женщин и при плотной ткани груди. Маммографию проводят начиная с возраста, который назовёт врач, а у молодых — если УЗИ не дало ясного ответа; МРТ — при неясной картине, высоком риске или имплантах. Подробно методы разобраны на странице диагностика рака груди и маммография.
В заключении обычно стоит категория по шкале BI-RADS. Она говорит не «рак или не рак», а насколько вероятно, что находка злокачественная, и что делать дальше: при категориях 1 и 2 — обычное наблюдение, при 3 — повторить исследование примерно через полгода, при 4 и 5 — взять ткань на исследование. Понимание этой строчки снимает половину страха.
Материал берут, когда снимков недостаточно: кисту при необходимости пунктируют тонкой иглой, из узла толстой иглой под контролем УЗИ берут столбики ткани, а если изменение видно только на маммограмме, например микрокальцинаты, — под рентгеновским контролем. Это делают амбулаторно под местной анестезией, а ответ даёт патолог. Подробнее о процедуре — на странице биопсия в Германии.
Доброкачественные изменения: что лечат, а что наблюдают
Большинство доброкачественных изменений достаточно наблюдать, а лечат то, что мешает. Самое частое — фиброзно-кистозные изменения, или мастопатия: не болезнь в привычном смысле, а вариант строения ткани, которая отзывается на гормональные колебания и перед менструацией набухает, а иногда болит. Поэтому лечат не «узлы», а жалобу — боль, и начинают с простого: подобранный бюстгальтер, прохладный компресс, обезболивающий гель, разговор с врачом о гормональной контрацепции.
Фиброаденома — плотный подвижный узел, который чаще встречается у молодых женщин: подтверждённую и стабильную обычно наблюдают, растущую, крупную или беспокоящую удаляют небольшой операцией. Напряжённую кисту можно просто опорожнить иглой. Внутрипротоковая папиллома и выделения из соска требуют отдельного обследования: причина внутри протока бывает разной.
Мастит у кормящей женщины лечат совместно с акушерской службой, абсцесс дренируют — чаще всего иглой под контролем УЗИ. Воспаление вне кормления в Германии принято доводить до конца обследованием: редкие опухоли умеют выглядеть как воспаление. О доброкачественных изменениях груди подробно рассказывает Krebsinformationsdienst Немецкого центра изучения рака (на немецком).
Если находка оказалась злокачественной
Тогда сначала изучают опухоль, а план появляется только после консилиума. Материал биопсии исследуют на гормональные рецепторы и HER2 — от них зависит, какие лекарства имеют смысл. Затем случай обсуждает консилиум сертифицированного центра груди: порядок операции, лекарственной терапии и облучения решают до начала лечения, а не по ходу; после операции консилиум собирается снова. О методах — на странице лечение рака груди в Германии.
Торопиться соглашаться на первое же предложение не нужно: порядок лечения выбирают надолго, поэтому второе мнение в такой ситуации — нормальная практика, а не недоверие врачу. Для разбора нужны гистологическое заключение (для пересмотра — стёкла и блоки), снимки на диске и выписки. Подробнее — на странице второе мнение немецкого врача.
Наследственный риск
О наследственной форме думают, когда раком груди или яичников болели близкие родственники по одной линии семьи, когда кто-то заболел молодым, когда опухоль была в обеих железах или раком груди заболел мужчина. Для таких семей в Германии работают специализированные центры, объединённые в Немецкий консорциум по семейному раку груди и яичников; такой центр есть, например, при университетской клинике Мюнхена.
На практике это консультация, затем по показаниям генетический тест, в том числе на изменения в генах BRCA1 и BRCA2. Если риск высок, предлагают программу усиленного наблюдения: УЗИ и МРТ делают чаще, чем в обычном раннем выявлении. О профилактических операциях решают неспешно, после разговора с несколькими специалистами, и никогда — по одному результату анализа: вариант гена с неясным значением вообще не повод для вмешательства.
Частые вопросы
Опасна ли мастопатия?
Как правило, нет. Мастопатией называют разные варианты уплотнения ткани, зависящие от гормонов; многие из них — норма, а не болезнь, и предраком они не являются. Немного повышают риск формы с разрастанием ткани протоков, заметнее — формы, при которых в биопсии находят изменённые клетки; тогда контроль назначают чаще. Новый узел, которого раньше не было, всё равно нужно показать врачу.
Нужно ли удалять фиброаденому?
Чаще всего нет. Если диагноз подтверждён — по УЗИ, а при сомнениях биопсией — и узел не растёт, его наблюдают, повторяя УЗИ в сроки, которые назначит врач; нередко фиброаденома со временем даже уменьшается. Удалить её предлагают, когда она быстро растёт, становится крупной или мешает, а также когда диагноз остаётся под вопросом.
Нужно ли проверять гены BRCA, если у мамы был рак груди?
Не обязательно: тест предлагают, когда семейная история говорит о высокой вероятности наследственной формы — несколько заболевших по одной линии семьи, болезнь в молодом возрасте, рак яичников или рак груди у мужчины. Один случай у мамы, заболевшей в пожилом возрасте, сам по себе обычно не повод. Решение принимают на консультации в центре по семейному раку груди и яичников; анализ крови обычно начинают с заболевшей родственницы.
Сколько дней нужно на обследование груди в Германии?
Обычно несколько дней, а точнее клиника скажет после разбора документов. Осмотр и снимки занимают немного времени; биопсию делают амбулаторно, но заключение патолога готовят несколько дней. МРТ и обсуждение на консилиуме добавляют время. Поэтому поездку планируют с запасом и заранее договариваются, как пациент получит результаты, если уедет домой раньше.
Как AlenMed организует обследование груди в Германии
AlenMed готовит поездку по шагам: разбирает документы, которые уже есть, подбирает клинику с центром груди и записывает к врачу-сенологу. Мы переводим выписки и описания снимков, до поездки присылаем письменную смету и приглашение для визы, а на приёме с пациентом работает переводчик.
Заранее стоит предусмотреть: сколько дней займёт обследование, когда будет готов ответ по биопсии, как получить заключение на понятном языке и как продолжить наблюдение дома, если врач назначит контроль.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику обследования и лечения определяет врач на очном приёме.