RUОториноларингология — медицина уха, горла и носа, и у ЛОР-врача самая «человеческая» специальность из всех хирургических: он отвечает за дыхание, слух, голос и глотание. Поэтому оториноларингология в Германии, как и везде, — медицина обычной жизни: когда что-то из этого перестаёт работать, страдает не анализ крови, а сон, разговор, еда и работа.
Ниже — чем занимается оториноларингология в Германии, как построено обследование, какие вмешательства делают и что стоит подготовить заранее, если вы приезжаете из другой страны. ЛОР-специальность в Германии сильно разделена внутри себя: хирург среднего уха, специалист по пазухам, онкохирург головы и шеи, фониатр, который занимается голосом и детским слухом, и врач медицины сна работают в разных отделениях и центрах, поэтому сначала стоит понять, как выбрать ЛОР-врача в Германии под свой случай.
С чем обращаются к ЛОР-врачу
К ЛОР-врачу обращаются с жалобами на нос и пазухи, ухо и слух, горло, голос и глотание, а также с образованиями на шее. Первая группа — нос и околоносовые пазухи: постоянно заложенный нос, искривлённая перегородка, полипы, повторяющиеся или хронические воспаления пазух, потеря обоняния. Здесь у оториноларингологии в Германии есть своя привычка: «гайморит, который лечат годами», обычно сначала пересматривают по КТ — компьютерной томографии пазух, — а не сразу оперируют. Снимок показывает, какие пазухи действительно воспалены, где нарушен отток и есть ли вообще что оперировать.
Вторая группа — ухо и слух. Это снижение слуха у взрослого и у ребёнка, хроническое воспаление среднего уха с отверстием в барабанной перепонке, шум в ушах. Сюда же относится головокружение, которое оказывается болезнью органа равновесия во внутреннем ухе, а не головного мозга.
Третья группа — горло, голос и глотание. Хрипота, которая держится дольше нескольких недель, требует осмотра гортани, даже если ничего не болит. К ЛОР-врачу приходят и с храпом и остановками дыхания во сне, с увеличенными миндалинами у ребёнка, с ощущением комка в горле и нарушением глотания.
Четвёртая группа — шея и железы. Образование на шее нельзя оставлять без выяснения; сюда же относятся камни и опухоли слюнных желёз и узлы щитовидной железы, которыми в Германии занимаются в том числе ЛОР-хирурги головы и шеи. Если же главная тревога — слух, полезно прочитать информационный бюллетень ВОЗ «Глухота и потеря слуха»: среди причин там названо хроническое воспаление среднего уха, а раннее выявление потери слуха и болезней уха описано как решающее условие успешного лечения.
Как устроено обследование
Обследование начинается с эндоскопии прямо на приёме, и это первое, что удивляет приехавших. Врач осматривает нос, носоглотку и гортань тонкой гибкой или жёсткой оптикой, изображение выводится на монитор, а находки записываются в карту. Пациент видит то же, что видит врач.
Затем проверяют слух и равновесие. Аудиометрия показывает, какие звуки и какой громкости человек различает, тимпанометрия измеряет подвижность барабанной перепонки, а при головокружении при необходимости исследуют вестибулярный аппарат — орган равновесия во внутреннем ухе. Для детей существуют методики, которые не требуют ответа ребёнка: прибор сам записывает, как внутреннее ухо и слуховой нерв отвечают на звук. Это работа отдельной специальности, о которой речь пойдёт ниже.
Третий шаг — визуализация и, если нужно, лабораторные анализы. Пазухи и основание черепа смотрят на КТ, мягкотканные образования — на МРТ, шею и слюнные железы — на УЗИ. Диски со снимками из дома клиника обычно принимает, но иногда просит повторить исследование по своему протоколу. Это не способ увеличить счёт, а требование к качеству картинки: хирургу нужны срезы и проекции, которых в чужом исследовании может не оказаться.
При любом образовании головы и шеи без гистологии план не строят: если ткань ещё не исследовали, берут биопсию, а если заключение уже есть, немецкий патолог смотрит стёкла заново, и иногда это меняет диагноз, а с ним и лечение. При нарушениях глотания делают видеоэндоскопическую пробу глотания вместе с логопедом: через тонкий эндоскоп видно, как проходят глотки воды и пищи и не попадают ли они в дыхательные пути. При храпе назначают ночь в лаборатории сна.
Что оперируют и что лечат без операции
Оперируют пазухи, среднее ухо, миндалины и гортань, а аллергический насморк и круглогодичную аллергию лечат без операции. Первая большая область хирургии — малоинвазивные операции на околоносовых пазухах: доступ через нос, без наружных разрезов, под контролем эндоскопа. Задача такой операции — не «вычистить» пазухи, а восстановить их отток, чтобы слизистая снова справлялась сама. Вместе с ней часто исправляют искривлённую носовую перегородку; как это делают, рассказано на странице о септопластике в Германии.
Хирургия уха — это закрытие отверстия в барабанной перепонке, восстановление слуховых косточек, а при тяжёлой потере слуха и глухоте — кохлеарный имплантат. Имплантат не «включает слух»: он передаёт звук слуховому нерву электрическими сигналами, и мозгу приходится учиться их понимать. Поэтому после операции нужны месяцы работы с врачом и логопедом; чем занимается логопед в Германии и как устроены занятия, рассказано отдельно.
На горле удаляют или частично уменьшают миндалины у детей и взрослых — по показаниям, — а на гортани оперируют изменения голосовых складок. Немецкий врач нередко предлагает сначала наблюдение или консервативное лечение там, где дома предложили операцию.
Без операции лечат аллергический ринит и круглогодичную аллергию: ими занимается аллергология, в том числе методом длительной аллерген-специфической терапии, когда организм постепенно приучают к аллергену. Подробнее — на странице о лечении аллергии в Германии. Даже хронический риносинусит с полипами не всегда означает операцию: в рекомендации Немецкого общества оториноларингологии и хирургии головы и шеи описано, когда при тяжёлой форме, которую не удаётся удержать гормональным спреем, к нему добавляют биологические препараты. Срок действия этой рекомендации истёк, и общество готовит её обновление.
Опухоли головы и шеи
Опухоли головы и шеи — отдельный мир, потому что их лечит не один хирург, а команда. Вместе с ЛОР-хирургами здесь работают радиотерапевты, онкологи и специалисты по реконструкции тканей, а решение о плане принимает консилиум — Tumorboard, где каждый случай разбирают вместе. Сертифицированный центр опухолей головы и шеи означает именно это: такую команду и такой консилиум проверило Немецкое онкологическое общество (Deutsche Krebsgesellschaft), а есть ли центр в конкретной больнице, видно на странице клиники.
Лечение может включать операцию с восстановлением тканей, лучевую и лекарственную терапию, а при части опухолей — операции через естественные пути, то есть через рот, в том числе с роботической техникой. Например, клинику головы и шеи в Диаконической клинике Агаплезион во Франкфурте ведёт PD д-р Балаж Б. Лёринц (Balazs B. Lörincz); среди его направлений — онкологическая и реконструктивная хирургия головы и шеи, операции на щитовидной и слюнных железах и роботизированные вмешательства. В Католической больнице Мариенкранкенхаус в Гамбурге ЛОР-клинику и центр опухолей головы и шеи возглавляет проф. Адриан Мюншер.
Рак носоглотки ведёт себя иначе, чем другие опухоли этой области: он тесно связан с вирусом Эпштейна — Барр и распределён по миру неравномерно: особенно часто он встречается в Восточной и Юго-Восточной Азии. Носоглотка лежит в глубине, у основания черепа, рядом с крупными сосудами и нервами, поэтому главный метод здесь — облучение, часто вместе с химиотерапией, а не операция; подробнее — на странице о лечении рака носоглотки в Германии.
Дети, слух и речь; храп и остановки дыхания
Детей приводят к ЛОР-врачу с увеличенными миндалинами и аденоидами, повторяющимися отитами и жидкостью за барабанной перепонкой. Такая жидкость мешает слышать, а ребёнок, который плохо слышит, позже начинает говорить. В Германии слухом и речью детей занимается отдельная врачебная специальность — фониатрия и педаудиология, и именно она решает, молчит ребёнок из-за слуха или нет.
Как устроена эта работа, хорошо видно на примере центров кохлеарной имплантации. В Университетской клинике Регенсбурга работает Центр кохлеарной имплантации Восточной Баварии: ЛОР-клинику возглавляет проф. Кристофер Бор, фониатрию и педаудиологию ведёт проф. Петер Куммер, а за центр имплантации и диагностику равновесия отвечает проф. Себастиан Рёш. Хирурги, фониатры, специалисты по слуху и логопеды работают в одном центре.
Храп сам по себе не болезнь, а остановки дыхания во сне — болезнь, которую надо измерять, а не оценивать на слух: как часто прерывается дыхание и насколько падает кислород в крови, показывает только исследование сна. В Университетской клинике Вюрцбурга междисциплинарный центр здорового сна и ЛОР-лабораторию сна ведёт PD д-р Филипп Шендзелорц. Лечение здесь редко начинается с операции: обычно сначала подбирают аппарат, который ночью через маску подаёт воздух и не даёт дыхательным путям спадаться, или другие средства без хирургии.
Частые вопросы
Нужно ли в Германии повторять КТ и МРТ, сделанные дома?
Не всегда: диски с исследованиями из дома клиника обычно принимает и сначала смотрит сама. Повторить снимок просят, когда он сделан не по тому протоколу, который нужен для решения, — например, без нужных срезов перед операцией на пазухах или без контраста при образовании на шее. Это требование к качеству картинки, а не способ увеличить счёт, поэтому отправлять стоит сами диски, а не только описания.
Какие документы взять с собой к ЛОР-врачу?
Всё, что показывает историю болезни: диски КТ или МРТ, а не только их описания, аудиограмму, заключения эндоскопии и прежних операций, стёкла и блоки биопсии, выписки и список препаратов с дозами. Лучше отправить эти документы до поездки: тогда клиника заранее ответит, видит ли показания и нужно ли дообследование на месте, а приёмы и исследования можно будет назначить подряд.
Обязательно ли соглашаться на операцию, которую предложили дома?
Нет, план, составленный дома, немецкий врач вправе пересмотреть после собственного осмотра и снимков. Нередко он предлагает сначала наблюдение или консервативное лечение — например, спреи и промывания при воспалении пазух или занятия с логопедом при изменениях голосовых складок. Если операция всё же нужна, её объём обсуждают заранее, и решение вы принимаете вместе с врачом, когда понимаете, что именно и зачем будут делать.
Лечат ли в Германии детей с нарушениями слуха?
Да, и этим занимается отдельная врачебная специальность — фониатрия и педаудиология. Слух маленького ребёнка проверяют методиками, которые не требуют его ответа, затем решают, что нужно: лечение жидкости за перепонкой, слуховые аппараты или кохлеарный имплантат. После имплантации предстоят месяцы занятий, и часть из них продолжается дома, поэтому план реабилитации обсуждают с семьёй ещё до операции.
Как AlenMed организует лечение у ЛОР-врача
Всё начинается с документов. Диски КТ и МРТ, аудиограмма, заключения эндоскопии, стёкла и блоки биопсии, выписки и список препаратов AlenMed отправляет в ЛОР-отделения, чьи направления совпадают со случаем. Клиника отвечает, видит ли показания, нужно ли дообследование на месте и что именно предлагает делать.
Дальше — письменная смета от клиники, приглашение для визы, приёмы и обследования подряд, чтобы не растягивать поездку, и переводчик на консультациях и на обходе. При опухолях порядок другой: он начинается с перепроверки гистологии и консилиума, и только после этого обсуждают операцию, облучение или их сочетание.
Заранее стоит предусмотреть сопровождающего, срок пребывания с запасом на заключение патолога или на разговор после обследования и перевод итогового протокола для врача дома. И важно понимать, что часть лечения продолжается дома: например, занятия с логопедом после имплантации или продолжение терапии аллергии.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме.