RUЕсли по утрам пальцы рук скованы дольше часа, мелкие суставы кистей отекли и стали горячими, а болят обе руки одинаково, это похоже на артрит — воспаление суставов, которое лечит ревматолог. С такими жалобами нередко годами лечат «отложение солей», хотя в суставах идёт воспаление. А время здесь работает против сустава: пока воспаление не остановлено, оно разрушает хрящ и кость.
Ниже — как в Германии устанавливают диагноз, какие лекарства применяют и когда в дело вступает хирург. Одно стоит понять сразу: лечение артрита в Германии ведёт в первую очередь ревматолог, а не ортопед.
Артрит и артроз — не одно и то же
Артрит — это воспаление сустава, а артроз — износ хряща, и от этого различия зависит всё лечение. При артрите сустав отекает, может покраснеть, болит в покое и по утрам, а когда человек расходится, боль слабеет. При артрозе боль появляется при нагрузке и усиливается к вечеру. Воспаление чаще всего лечат лекарствами, которые подавляют атаку иммунной системы, а износ — разгрузкой, физиотерапией и, в крайнем случае, протезом; подробнее — на странице о лечении артроза в Германии.
Основные формы, с которыми приезжают на лечение, — ревматоидный, псориатический и реактивный артрит, артрит при болезни Бехтерева, а также подагрический и инфекционный. При ревматоидном, псориатическом артрите и болезни Бехтерева воспаление запускает сама иммунная система, при подагре в суставе откладываются кристаллы мочевой кислоты. Реактивный артрит начинается после кишечной или мочеполовой инфекции, а при инфекционном бактерии попадают в сам сустав. Точная причина ревматоидного артрита неизвестна; известные факторы риска — наследственность и курение, женщины болеют чаще. Каждая форма лечится по-своему, поэтому первым делом их отличают друг от друга; подробнее — на странице «Ревматология в Германии».
Ревматоидный артрит: лечение в Германии
Лечение ревматоидного артрита в Германии начинают, как только диагноз подтверждён: суставы при этой болезни разрушаются рано. Иммунная система атакует синовиальную оболочку — тонкую ткань, выстилающую сустав изнутри, — и повреждение хряща и краёв костей может начаться уже в первые месяцы болезни. Воспаление не ограничивается суставами: если болезнь долго остаётся активной, повышается риск болезней сердца и сосудов, могут страдать лёгкие и глаза, быстрее развивается остеопороз. Поэтому ревматолог следит и за этим, а не только за суставами.
Основа лечения — базисные препараты, в немецких рекомендациях их обозначают DMARD: они не просто снимают боль, а меняют течение болезни. Первым обычно назначают метотрексат, при противопоказаниях или плохой переносимости — другой базисный препарат. Цель — ремиссия, то есть состояние без активного воспаления, или хотя бы низкая активность болезни. Эффект развивается за недели, а иногда и месяцы, поэтому врач регулярно проверяет, действует ли схема, и при слабом ответе меняет её. Принимают эти препараты постоянно, а не курсами: после отмены воспаление обычно возвращается. Глюкокортикоиды — гормональные противовоспалительные средства — служат быстрым мостом, пока базисный препарат не подействовал, а затем их дозу быстро снижают вплоть до отмены.
Если базисная терапия не даёт ответа, подключают биологические препараты или таргетные средства. Биологические — чаще всего антитела, которые блокируют один конкретный сигнал воспаления; таргетные — таблетки, прерывающие такой сигнал внутри клетки. Они ослабляют часть иммунной защиты, поэтому до начала лечения исключают скрытый туберкулёз и гепатиты и проверяют прививки, а во время лечения регулярно сдают кровь, чтобы вовремя заметить побочные действия. Порядок шагов описывает немецкая клиническая рекомендация по лекарственному лечению ревматоидного артрита. Подробнее об этой форме — на странице о лечении ревматоидного артрита в Германии.
Как в Германии устанавливают диагноз
Диагноз ставит ревматолог по совокупности осмотра, анализов и снимков: ни один показатель по отдельности его не доказывает. Врач считает болезненные и отёкшие суставы, а в лаборатории определяют показатели воспаления, ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированным белкам (анти-CCP), особенно характерные для ревматоидного артрита, делают общий анализ крови, проверяют печень и почки. При подозрении на подагру смотрят мочевую кислоту, при подозрении на инфекцию исследуют суставную жидкость.
Снимки показывают то, чего не видно при осмотре. УЗИ суставов с допплером — режимом, который отображает кровоток, — выявляет активное воспаление синовиальной оболочки. МРТ находит ранние изменения, которых ещё нет на рентгене. А рентген кистей и стоп нужен как точка отсчёта: сравнивая с ним новые снимки, врач видит, остановлено ли разрушение.
Такое обследование проводят ревматологические отделения университетских клиник; несколько из них — партнёры AlenMed. Во Фрайбурге это Клиника ревматологии и клинической иммунологии Университетской клиники Фрайбурга, которую возглавляет проф. Райнхард Фолль. В Дрездене ревматологическим направлением Медицинской клиники III Университетской клиники Дрездена руководит проф. Мартин Арингер, заместитель директора клиники. В Гамбурге нефрология и ревматология объединены в III Медицинской клинике Университетской клиники Гамбург-Эппендорф, её директор — проф. Тобиас Хубер.
Что кроме лекарств
Кроме лекарств, лечение артрита включает физиотерапию и эрготерапию, а если сустав разрушен — операцию. Физиотерапевт подбирает упражнения, которые сохраняют объём движений и силу мышц, а лечебную физкультуру наращивают, когда болезнь затихает. Эрготерапевт учит делать повседневные дела, не перегружая пальцы и запястья, и подбирает шины и ортезы для кистей. Полный покой суставу вредит: без движения слабеют мышцы и сустав быстрее теряет подвижность.
Хирург вступает в дело, когда лекарства не справляются с воспалением в одном суставе или сустав уже повреждён. При стойком воспалении одного сустава удаляют воспалённую синовиальную оболочку — это называется синовэктомией. Деформации кисти и стопы исправляют реконструктивными операциями, а разрушенный сустав заменяют протезом. Операция не лечит сам артрит, она исправляет его последствия, поэтому лекарственная терапия после неё продолжается. Как устроена ортопедия в Германии, рассказано на отдельной странице.
Дети и подростки
У детей воспаление суставов протекает иначе, чем у взрослых, поэтому ребёнка ведёт детский ревматолог, а не взрослый. Препараты и дозы подбирают по возрасту и весу, а врач следит и за тем, чтобы болезнь не мешала расти. Отдельная тема — глаза: воспаление сосудистой оболочки глаза (увеит) у детей с артритом часто протекает без жалоб, поэтому ребёнка регулярно осматривает офтальмолог. Подробнее — на странице о ювенильном ревматоидном артрите.
Частые вопросы
Можно ли вылечить артрит полностью?
Это зависит от формы артрита. Инфекционный при своевременном лечении антибиотиками обычно проходит, реактивный тоже чаще всего стихает, хотя у части людей жалобы потом возвращаются. Приступы подагры предотвращают, постоянно удерживая уровень мочевой кислоты низким. Ревматоидный артрит — хроническая болезнь, и цель лечения — ремиссия, то есть состояние без активного воспаления. Удастся ли её достичь и удержать, заранее не скажет ни один врач.
К какому врачу обращаться при артрите?
С подозрением на артрит идут к ревматологу: он ставит диагноз, подбирает лекарства и ведёт пациента дальше. Ортопед нужен, когда речь заходит об операции, а физиотерапевт и эрготерапевт помогают сохранить подвижность суставов. При псориатическом артрите ревматолог работает вместе с дерматологом, при поражении глаз — с офтальмологом, при изменениях в лёгких — с пульмонологом.
Какие документы взять на приём к ревматологу?
Возьмите всё, что накопилось за время болезни: анализы крови с датами, заключения врачей, выписки из больниц, рентгеновские снимки и МРТ на диске с описаниями. Нужен и список всех лекарств с дозами — что принимаете сейчас, что принимали раньше и почему перестали. По этим данным ревматолог видит, как менялась болезнь и какое лечение уже пробовали.
Опасны ли биологические препараты?
Главный риск биологических препаратов — инфекции, потому что они ослабляют часть иммунной защиты. Поэтому перед началом лечения исключают скрытый туберкулёз и гепатиты и проверяют прививки, а во время лечения регулярно сдают анализы крови. О температуре и других признаках инфекции нужно сразу сообщать врачу. Перевешивает ли польза риски у конкретного человека, ревматолог решает вместе с пациентом.
Как AlenMed организует лечение в Германии
AlenMed готовит поездку: собирает и переводит медицинские документы, включая все прежние анализы и снимки, — без них ревматолог не сможет оценить, как менялась болезнь. Мы записываем на приём к ревматологу, получаем от клиники официальную смету (Kostenvoranschlag), помогаем оформить визу, встречаем и предоставляем медицинского переводчика. Офис компании находится в Мюнхене, клиники-партнёры — по всей Германии. При хроническом артрите часто хватает одного приезда, чтобы подобрать схему лечения, а дальше наблюдение идёт по месту жительства, — об этом стоит договориться заранее.
Стоимость складывается из приёма ревматолога, анализов, УЗИ и при необходимости МРТ; при тяжёлом обострении добавляется стационар, при разрушенном суставе — операция. Но при хроническом артрите главная статья расходов — не сама поездка, а длительная лекарственная терапия, особенно биологическими препаратами. Поэтому ещё до поездки выясняют, как пациент будет получать назначенный препарат дома. Суммы называет только смета клиники.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Схему лечения и дозы препаратов определяет врач после очного осмотра и обследования.
Новости по теме
Руководство по фаготерапии при инфекциях костей и имплантов
Международное руководство в Nature Medicine определяет стандарты персонализированной фаготерапии при сложных ортопедических инфекциях.
Ультразвуковая регионарная анестезия заменяет общий наркоз при операциях
Эксперты DEGUM объясняют, как регионарная анестезия под контролем УЗИ повышает безопасность операций, снижает дозы препаратов и защищает пациентов группы риска.
Ожирение и ревматизм: воспалительные изменения иммунитета обратимы
Исследователи из Лейпцига выяснили, что вызываемое ожирением воспаление иммунной системы сходно с ревматоидным артритом и поддается обратному развитию.
