RU
С больным суставом или спиной к мысли о лечении в Германии приходят не сразу. Обычно позади уже курс обезболивающих, снимок, который каждый врач читает по-своему, и совет «пока подождать». Едут не за чудом, а за ясным ответом на два вопроса: нужна ли операция на самом деле — и если да, то какая именно.
Ответ складывается не из одного снимка, а из последовательности шагов, и на каждом из них можно остановиться, если он помог. Ниже — как устроена ортопедия в Германии: как заново проверяют диагноз, что лечат без операции, когда и как меняют изношенный сустав и чем занимаются клиники позвоночника и детские ортопедические отделения.
Почему за суставами едут в Германию
За суставами едут в Германию прежде всего потому, что результат здесь зависит не только от рук хирурга, а от всей цепочки: диагностики, самого протеза, операционной и реабилитации. Сбой в любом звене может свести на нет даже безупречно выполненную операцию, поэтому в Германии эту цепочку проверяют извне, по единым требованиям, а не полагаются на репутацию отдельного врача.
Клиники, которые ставят искусственные суставы, проходят добровольную сертификацию EndoCert: её ввело немецкое ортопедическое общество, и её прошли более шестисот центров эндопротезирования по стране. Сертифицированный центр обязан показать, что его хирурги делают достаточно таких операций в год, чтобы не терять навык, что за сложные случаи отвечает опытный хирург, а не дежурный врач, и что результаты отслеживают и после выписки: клиника учитывает осложнения и передаёт данные о протезах в немецкий регистр эндопротезов. Проще говоря, пациент попадает не к отдельному хорошему специалисту, а в систему, где качество регулярно проверяют внешние эксперты.
Само лечение строится по клиническим рекомендациям профильных врачебных обществ — документам, где расписано, какое обследование нужно при той или иной жалобе, что пробовать сначала и при каких условиях показана операция. Их публикует регистр клинических рекомендаций AWMF, объединения немецких научных медицинских обществ; есть там, например, отдельные рекомендации о том, когда показана замена коленного сустава. Рекомендации регулярно пересматривают, а к части из них выпущены версии для пациентов. Поэтому немецкий врач может объяснить, на чём основан каждый его шаг, а пациент вправе об этом спросить.
Сначала диагноз, а не сразу операция
Немецкий ортопед начинает не с операции, а с того, что заново разбирается, откуда берётся боль. Источник часто оказывается не там, где болит: колено ноет из-за тазобедренного сустава, а онемение в ноге идёт от позвоночника. Поэтому врач подробно расспрашивает, когда и при каком движении появляется боль, что уже пробовали и что помогало, проверяет подвижность суставов, силу мышц и походку и сам пересматривает привезённые снимки, а не полагается только на чужие заключения к ним.
Осмотр дополняют исследованиями, и у каждого своя задача. Рентген показывает кость и суставную щель, УЗИ — мышцы, сухожилия и жидкость в суставе, КТ — сложные переломы и форму кости, МРТ — хрящ, связки, мениски, межпозвонковые диски и нервы; при подозрении на остеопороз измеряют плотность кости (денситометрия). Если подозревают воспаление или ревматическое заболевание, берут анализы крови, а иногда делают пункцию — забирают тонкой иглой немного жидкости из сустава, чтобы понять причину отёка. Лишнего не назначают: набор подбирают под конкретную жалобу, а не делают всё подряд «на всякий случай».
Именно на этом этапе нередко выясняется, что до операции ещё далеко. Ранний артроз, воспаление сустава, последствия старой травмы часто удаётся вести без вмешательства, и честная клиника скажет об этом прямо, даже если пациент ехал с готовностью оперироваться. Бывает и обратное: подробное обследование находит причину, которой не было видно на старых снимках, и тогда план лечения меняется.
Лечение без операции и щадящие вмешательства
Сначала пробуют то, что не требует операции: подобранную лечебную физкультуру, физиотерапию, обезболивание и лекарства. Что именно и в каком объёме, зависит от диагноза, возраста, нагрузки и общего состояния. Упражнения ставят под конкретный сустав — укрепить мышцы, которые его разгружают, вернуть объём движений, научить двигаться без перегрузки; при необходимости добавляют ортез, стельки или уколы в сустав. Многим этого хватает надолго.
Если этого мало, обсуждают артроскопию — операцию через несколько проколов вместо разреза: в сустав вводят камеру и тонкий инструмент, хирург видит повреждение на экране и сразу его устраняет. Тканям достаётся меньше, и восстановление идёт быстрее, чем после открытой операции. Её предлагают, когда у боли есть конкретная механическая причина: разорванный мениск, повреждённый участок хряща, блокада сустава, травма связки. При обычном износе колена «промывание» и «чистка» сустава через артроскоп пользы в исследованиях не показали, и в Германии их исключили из услуг, которые оплачивает обязательная медицинская страховка.
Пока сустав можно сохранить, его сохраняют. Например, если артроз затронул одну половину колена, а нога искривлена, хирург может исправить ось кости: нагрузка переходит на здоровую часть сустава, и замену нередко удаётся отложить. У молодых пациентов иногда восстанавливают и небольшой повреждённый участок хряща. Но малое вмешательство подходит не всем. При далеко зашедшем износе оно лишь добавляет ещё одну операцию, не решая проблему, и тогда ортопед прямо скажет, что разумнее обсуждать протез.
Эндопротезирование: замена сустава
Когда сустав изношен так, что лечение уже не помогает, его заменяют искусственным — это и есть эндопротезирование. Чаще всего меняют тазобедренный и коленный суставы, реже — плечевой. Протез подбирают под анатомию конкретного человека, а операцию планируют заранее по снимкам, чтобы точно рассчитать размер и положение его частей. До операции проверяют общее здоровье, а очаги инфекции — например, больные зубы — заранее лечат: любая инфекция в организме опасна для нового сустава. Показания, виды протезов и подготовка к операции разобраны на странице об эндопротезировании суставов.
Такие операции в больших объёмах делают, например, в гамбургской клинике Helios ENDO-Klinik. Она работает с 1976 года, это крупнейшая в Европе специализированная клиника эндопротезирования, спортивной ортопедии и хирургии позвоночника, а отдельное её направление — инфекции вокруг установленного протеза. В Мюнхене это клиника Rechts der Isar Технического университета: ортопедией и спортивной ортопедией там руководит проф. Рюдигер фон Айзенхарт-Роте (Rüdiger von Eisenhart-Rothe), глава центра эндопротезирования EndoTUM. Свой центр эндопротезирования есть и у Ортопедической клиники Маркгрёнинген, и оба центра сертифицированы EndoCert по высшей ступени, как центры максимального уровня, которым доверяют и сложные повторные операции. Тем, кто ищет «лучшего ортопеда», на деле нужен хирург, который регулярно делает именно их операцию: кто из ортопедов работает с AlenMed и как выбрать врача под свою задачу, рассказано на странице «Лучшие ортопеды Германии».
Не менее важно то, что происходит после операции. В сертифицированных центрах восстановление начинают уже на следующий день, а не «когда заживёт»: пациента поднимают на ноги, с ним занимается физиотерапевт, и ранняя аккуратная нагрузка помогает суставу прижиться и вернуть подвижность. От того, как выстроено это восстановление — в клинике, а затем в реабилитационном центре или дома, — результат зависит не меньше, чем от самой операции. Курс реабилитации в Германии часто проходит в отдельной клинике, поэтому место в ней планируют ещё до операции.
Позвоночник, травмы и детская ортопедия
У позвоночника, травм и детской ортопедии в Германии свои отделения и свои клиники. Операции на позвоночнике — при грыже межпозвонкового диска, сужении позвоночного канала, искривлениях — стараются делать через малый доступ и берутся за них, когда консервативное лечение исчерпано; без промедления оперируют, только если сдавлены нервы: нарастает слабость в ноге или нарушается работа мочевого пузыря. Среди клиник этого профиля — Ортопедическая клиника Асклепиос в Бад-Аббахе с центром лечения позвоночника и сколиоза и клиника Вернера Виккера в Бад-Вильдунгене с центром заболеваний позвоночника и Немецким центром сколиоза. Как устроено это лечение, описано на странице о лечении позвоночника в Германии.
Травмы и их последствия лечат те же специалисты: в Германии ортопедия и травматология — одна врачебная специальность, и врачей для неё готовят по общей программе. Спортивные травмы — разрывы связок и мениска, повреждения хряща — чаще всего лечат артроскопически, через проколы. С последствиями переломов и неправильно сросшимися костями приезжают уже не в спешке: здесь важна не срочность, а точность повторной операции, которую подробно планируют по снимкам. Свежий перелом, напротив, лечат там, где он случился: ждать поездки с ним нельзя. Подробнее об этом — на странице о травматологии в Германии.
Детская ортопедия занимается тем, что важно поймать, пока скелет растёт: дисплазией тазобедренного сустава у малышей, нарушениями осанки и сколиозом у школьников и подростков, деформациями стоп. Вовремя замеченную проблему часто удаётся исправить без операции — шиной, корсетом, упражнениями, — а упущенная нередко требует хирургии. Детей обследуют бережно: где можно, обходятся без рентгена — так, тазобедренные суставы малышей смотрят на УЗИ. В Гамбурге, например, детей с такими проблемами принимает Детская больница Альтона, где есть отделение детской и юношеской ортопедии.
Частые вопросы
Что лечит ортопед в Германии?
Ортопед в Германии лечит болезни и травмы опорно-двигательного аппарата: суставов, позвоночника, костей, мышц, связок и сухожилий. Это артроз и боли в суставах, грыжи диска и искривления позвоночника, спортивные травмы, последствия переломов, замена изношенных суставов, а у детей — дисплазия тазобедренного сустава, сколиоз и деформации стоп. Ортопедия и травматология в Германии — одна специальность, поэтому один и тот же врач может вести и больной сустав, и последствия старой травмы.
Где в Германии можно найти русскоговорящего ортопеда?
Русскоговорящий ортопед есть не в каждой немецкой клинике, и выбирать врача только по языку рискованно: важнее, чтобы он регулярно делал именно вашу операцию. Надёжнее подобрать хирурга по диагнозу, а языковой барьер снять с помощью медицинского переводчика. AlenMed переводит выписки и описания снимков, а на приёмах и перед операцией рядом с пациентом работает переводчик, так что разговор с врачом идёт на понятном языке.
Обязательно ли соглашаться на операцию, если её предложил ортопед?
Нет: операцию врач предлагает, а решение о ней принимает сам пациент. По немецкому закону до согласия врач объясняет, зачем нужно вмешательство, насколько оно срочно, чем рискованно и какие есть другие способы лечения, причём заранее, чтобы было время подумать; копии подписанных бумаг пациент получает на руки. Если сомнения остаются, стоит спросить, что будет, если операцию отложить.
Какие снимки и документы подготовить для немецкого ортопеда?
Нужны снимки, которые относятся к жалобе, — рентген, МРТ или КТ на диске в исходных файлах, а не фотографии экрана, — вместе с описаниями рентгенолога. К ним прикладывают выписки, протоколы прежних операций, данные об уже установленных протезах и список принимаемых лекарств. Старые снимки тоже пригодятся: по ним видно, как менялся сустав или позвоночник. Без снимков клиника не сможет ни оценить случай, ни составить смету.
Как AlenMed организует лечение
AlenMed подбирает клинику под диагноз и под предполагаемое вмешательство, а не по громкости имени: ортопедические клиники Германии сильны в разном — одни в замене суставов и повторных операциях, другие в лечении позвоночника или спортивных травм. У компании 86 клиник-партнёров в 38 городах и 345 врачей, офис находится в Мюнхене. Из присланных снимков и выписок собирают запрос в профильное отделение и передают пациенту ответ клиники.
Дальше AlenMed берёт на себя организацию: переводит документы, записывает на приём, оформляет приглашение для визы, встречает пациента и обеспечивает медицинского переводчика на приёмах. Смету и счёт выставляет сама клиника, напрямую пациенту. После выписки пациент увозит с собой выписку, протокол операции и рекомендации в переводе — с ними удобно продолжать наблюдение у врача дома. Из чего складывается счёт за замену сустава, разобрано на странице о цене эндопротезирования в Германии.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Возможность, объём и результат лечения определяются только после очного обследования в клинике.
Отдельные операции
Новости по теме
Руководство по фаготерапии при инфекциях костей и имплантов
Международное руководство в Nature Medicine определяет стандарты персонализированной фаготерапии при сложных ортопедических инфекциях.
Ультразвуковая регионарная анестезия заменяет общий наркоз при операциях
Эксперты DEGUM объясняют, как регионарная анестезия под контролем УЗИ повышает безопасность операций, снижает дозы препаратов и защищает пациентов группы риска.
Ожирение и ревматизм: воспалительные изменения иммунитета обратимы
Исследователи из Лейпцига выяснили, что вызываемое ожирением воспаление иммунной системы сходно с ревматоидным артритом и поддается обратному развитию.
