AR
حين يؤلم مفصل أو ظهر، قلّما يفكر المرء في العلاج بألمانيا من أول الطريق. فقد سبق ذلك في الغالب دورة من المسكنات، وصورة شعاعية يقرؤها كل طبيب على نحو مختلف، ونصيحة واحدة تتكرر: «انتظر قليلاً». ولا يسافر المريض طلباً لمعجزة، بل طلباً لجواب واضح عن سؤالين: هل العملية ضرورية فعلاً، وإن كانت كذلك فأيّ عملية؟
والجواب لا يأتي من صورة واحدة، بل من خطوات متتابعة قد يتبيّن عند أيّ منها أنها تكفي. وفي هذه الصفحة نشرح كيف تُنظَّم جراحة العظام والمفاصل في ألمانيا: كيف يُراجَع التشخيص من جديد، وما الذي يُعالَج دون جراحة، ومتى وكيف يُغيَّر المفصل المتآكل، وماذا يجري في وحدات العمود الفقري وأقسام عظام الأطفال.
لماذا يسافر المرضى إلى ألمانيا من أجل المفاصل
يسافر المرضى إلى ألمانيا من أجل المفاصل لأن النتيجة هنا لا تتوقف على يد الجرّاح وحدها، بل على السلسلة كلها: التشخيص، والمفصل الاصطناعي نفسه، وغرفة العمليات، وإعادة التأهيل. فالخلل في أيّ حلقة قد يُفسد حتى عملية متقنة، ولذلك تُفحص هذه السلسلة في ألمانيا من الخارج وفق متطلبات موحّدة، بدل الاكتفاء بسمعة طبيب بعينه.
فالعيادات التي تزرع المفاصل الاصطناعية تخضع لاعتماد طوعي اسمه EndoCert أقرّته الجمعية الألمانية لجراحة العظام، وقد حصل عليه أكثر من ستمائة مركز لتغيير المفاصل في البلاد. وعلى المركز المعتمد أن يُثبت أن جرّاحيه يجرون عدداً كافياً من هذه العمليات سنوياً حتى لا يفقدوا مهارتهم، وأن الحالات المعقّدة يتولاها جرّاح خبير لا الطبيب المناوب، وأن النتائج تُتابَع بعد الخروج أيضاً: فالمستشفى يسجّل المضاعفات ويرسل بيانات المفاصل المزروعة إلى السجل الألماني للمفاصل الاصطناعية. وباختصار، لا يقصد المريض أخصائياً جيداً واحداً، بل يدخل منظومة يراقب جودتها خبراء من خارجها بانتظام.
ويسير العلاج نفسه وفق الإرشادات السريرية للجمعيات الطبية المتخصصة، وهي وثائق تحدد الفحوص التي تتطلبها كل شكوى، وما يُجرَّب أولاً، ومتى تكون الجراحة مُبرَّرة. وتُنشر هذه الإرشادات في سجل الإرشادات الطبية لدى AWMF، وهي الاتحاد الجامع للجمعيات العلمية الطبية في ألمانيا، ومنها مثلاً إرشادات خاصة بالحالات التي يُنصح فيها بتغيير مفصل الركبة. وتُراجَع الإرشادات بانتظام، ولبعضها نسخ مبسّطة للمرضى. ولذلك يستطيع الطبيب الألماني أن يشرح على أيّ أساس تقوم كل خطوة يقترحها، ومن حق المريض أن يسأل عن ذلك.
التشخيص قبل المبضع
يبدأ طبيب العظام الألماني لا بالعملية، بل بالبحث من جديد عن المصدر الحقيقي للألم. فكثيراً ما يتبيّن أن المصدر ليس في موضع الألم: فالركبة تؤلم بسبب مفصل الورك، وتنميل الساق يأتي من العمود الفقري. ولذلك يسأل الطبيب بالتفصيل متى يظهر الألم ومع أيّ حركة، وما الذي جُرِّب من قبل وما الذي نفع، ويفحص حركة المفاصل وقوة العضلات وطريقة المشي، ويراجع بنفسه الصور التي أحضرها المريض بدل الاكتفاء بتقارير غيره.
ويُستكمَل الفحص السريري بفحوص لكلٍّ منها مهمته. فالأشعة السينية تُظهر العظم والمسافة بين طرفي المفصل، والموجات فوق الصوتية تُظهر العضلات والأوتار والسائل داخل المفصل، والتصوير المقطعي يُظهر الكسور المعقّدة وشكل العظم، والرنين المغناطيسي يُظهر الغضروف والأربطة والغضاريف الهلالية والأقراص بين الفقرات والأعصاب؛ وعند الشك في هشاشة العظام تُقاس كثافة العظم. وإذا اشتُبه في التهاب أو مرض روماتيزمي أُضيفت تحاليل الدم، وقد تُسحب أحياناً كمية قليلة من سائل المفصل بإبرة رفيعة لمعرفة سبب التورّم. ولا يُطلب ما لا لزوم له، بل تُختار الفحوص بحسب الشكوى المحددة.
وفي هذه المرحلة يتبيّن كثيراً أن العملية لا تزال بعيدة. فخشونة المفصل في مراحلها المبكرة، والالتهاب، وآثار إصابة قديمة، يمكن في الغالب علاجها دون تدخل جراحي، والعيادة الصادقة تقول ذلك بصراحة حتى لو جاء المريض مستعداً للعملية. ويحدث العكس أيضاً: فقد يكشف الفحص الدقيق سبباً لم يظهر في الصور القديمة، فتتغير خطة العلاج.
العلاج دون جراحة والتدخلات الصغيرة
يُجرَّب أولاً كل ما لا يحتاج إلى عملية: علاج حركي مُصمَّم للحالة، وعلاج طبيعي، وضبط الألم، وأدوية. ويتوقف نوع العلاج ومقداره على التشخيص والعمر والجهد المطلوب من المفصل والحالة العامة. وتُبنى التمارين حول المفصل المعني: تقوية العضلات التي تخفف الحمل عنه، واستعادة مدى الحركة، وتعلّم الحركة دون إجهاد؛ وقد تُضاف عند الحاجة دعامة أو نعل طبي أو حقن داخل المفصل. ويكفي ذلك كثيرين زمناً طويلاً.
فإن لم يكفِ، يُطرح تنظير المفصل، أي عملية عبر ثقوب صغيرة بدل الشق المفتوح: تُدخَل إلى المفصل كاميرا وأدوات دقيقة، فيرى الجرّاح الضرر على الشاشة ويعالجه في الحال. ويكون أذى الأنسجة أقل والتعافي أسرع مما بعد الجراحة المفتوحة. ويُقترح التنظير حين يكون للألم سبب ميكانيكي محدد: تمزّق في الغضروف الهلالي، أو جزء متضرر من الغضروف، أو انحشار المفصل، أو إصابة في الرباط. أما في خشونة الركبة العادية فلم تُثبت الدراسات فائدة «غسل» المفصل و«تنظيفه» بالمنظار، ولذلك استُبعد هذا الإجراء في ألمانيا من الخدمات التي يدفعها التأمين الصحي القانوني.
وما دام الحفاظ على المفصل ممكناً فإنه يُحفظ. فإذا أصابت الخشونة نصف الركبة وكانت الساق مقوّسة مثلاً، أمكن للجرّاح أن يصحّح محور العظم، فينتقل الحمل إلى الجزء السليم من المفصل، وكثيراً ما يتأجل بذلك تغيير المفصل. وعند المرضى الأصغر سناً تُرمَّم أحياناً منطقة صغيرة متضررة من الغضروف. لكن التدخل الصغير لا يناسب الجميع: ففي التآكل المتقدم لا يضيف إلا عملية أخرى دون أن يحل المشكلة، وعندئذ يقول طبيب العظام بوضوح إن الأجدى هو التفكير في المفصل الاصطناعي.
تغيير المفصل (المفصل الاصطناعي)
حين يتلف المفصل إلى حد لا ينفع معه العلاج، يُستبدل بمفصل اصطناعي. وأكثر ما يُستبدل مفصلا الورك والركبة، والكتف أقل. ويُختار المفصل الاصطناعي بحسب تشريح المريض نفسه، وتُخطَّط العملية مسبقاً على الصور لحساب المقاس والموضع بدقة. وقبل العملية يُفحص الوضع الصحي العام، وتُعالَج بؤر العدوى مثل الأسنان المريضة أولاً، لأن أيّ عدوى في الجسم خطر على المفصل الجديد. وتفاصيل دواعي العملية وأنواع المفاصل والاستعداد لها في صفحة المفاصل الاصطناعية.
وتُجرى هذه العمليات بأعداد كبيرة في مستشفى هيليوس إندو في هامبورغ (Helios ENDO-Klinik) مثلاً، وهو يعمل منذ عام 1976، ويُعد أكبر عيادة متخصصة في أوروبا لتغيير المفاصل وجراحة العظام الرياضية وجراحة العمود الفقري، وله اتجاه مستقل لعلاج العدوى حول المفصل الاصطناعي. وفي ميونخ يدير قسم جراحة العظام والطب الرياضي في مستشفى رشتس دير إيزار (Klinikum rechts der Isar) التابع لجامعة ميونخ التقنية البروفيسور روديغر فون آيزنهارت-روته (Rüdiger von Eisenhart-Rothe)، رئيس مركز المفاصل الاصطناعية EndoTUM. ولمستشفى ماركغرونينغن للعظام مركزه الخاص للمفاصل الاصطناعية، والمركزان كلاهما حاصلان على أعلى درجات اعتماد EndoCert بوصفهما مركزين للرعاية القصوى يتوليان أيضاً عمليات المراجعة الصعبة. ومن يبحث عن «أفضل طبيب عظام» يحتاج في الحقيقة إلى جرّاح يُجري عمليته بالذات بانتظام؛ أما من يعمل من جرّاحي العظام مع AlenMed وكيف يُختار الجرّاح لمشكلة بعينها، ففي صفحة أفضل جرّاحي العظام في ألمانيا.
ولا يقل أهمية ما يجري بعد العملية. ففي المراكز المعتمدة يبدأ التأهيل في اليوم التالي، لا «بعد أن يشفى الجرح»: يُساعَد المريض على الوقوف، ويعمل معه أخصائي العلاج الطبيعي، والتحميل المبكر الحذر يعين المفصل على الاستقرار واستعادة الحركة. والنتيجة تتوقف على تنظيم هذا التعافي، في المستشفى ثم في مركز تأهيل أو في البيت، بقدر ما تتوقف على العملية نفسها. وكثيراً ما يجري التأهيل في ألمانيا في مستشفى تأهيل منفصل، ولذلك يُخطَّط له قبل العملية.
العمود الفقري والرضوح وعظام الأطفال
للعمود الفقري والإصابات وعظام الأطفال في ألمانيا أقسامها ومستشفياتها الخاصة. فجراحة العمود الفقري، في الانزلاق الغضروفي وتضيّق القناة الفقرية والانحرافات، تُجرى بأصغر مدخل ممكن، ولا تُطرح إلا حين يُستنفَد العلاج المحافظ؛ ولا يُلجأ إليها فوراً إلا إذا انضغطت الأعصاب فازداد ضعف الساق أو اضطربت وظيفة المثانة. ومن مستشفيات هذا التخصص مستشفى أسكليبيوس للعظام في باد أباخ بمركزه لعلاج العمود الفقري والجَنَف، ومستشفى فيرنر فيكر في باد فيلدونغن بمركزه لأمراض العمود الفقري والمركز الألماني للجَنَف. وتفاصيل هذا العلاج في صفحة علاج العمود الفقري.
ويعالج الإصاباتِ وآثارَها الأطباءُ أنفسهم، فجراحة العظام وجراحة الرضوح في ألمانيا تخصص طبي واحد، ويُعَدّ الأطباء له ببرنامج مشترك. والإصابات الرياضية، كتمزّق الأربطة والغضروف الهلالي وأذى الغضروف، تُعالَج في الغالب بتنظير المفصل عبر ثقوب صغيرة. أما آثار الكسور والعظام التي التحمت بشكل خاطئ فلا عجلة فيها: فالدقة هنا أهم من السرعة، وتُخطَّط العملية التصحيحية بالتفصيل على الصور. وعلى العكس من ذلك يُعالَج الكسر الحديث حيث وقع، لأنه لا يحتمل انتظار السفر. والتفاصيل في صفحة جراحة الرضوح في ألمانيا.
وتهتم جراحة عظام الأطفال بما ينبغي اكتشافه والهيكل العظمي لا يزال ينمو: خلع الورك الولادي عند الرضّع، واضطرابات القوام والجَنَف عند تلاميذ المدارس والمراهقين، وتشوهات القدمين. فالمشكلة المكتشفة في وقتها يمكن تصحيحها في الغالب دون جراحة، بجبيرة أو مشدّ أو تمارين، أما المشكلة الفائتة فكثيراً ما تنتهي بعملية. ويُفحص الأطفال برفق: فحيثما أمكن يُستغنى عن الأشعة السينية، فتُفحص مفاصل الورك عند الرضّع بالموجات فوق الصوتية. وفي هامبورغ مثلاً يستقبل هؤلاء الأطفال مستشفى ألتونا للأطفال، وفيه وحدة لعظام الأطفال والمراهقين.
الأسئلة الشائعة
ماذا يعالج طبيب العظام في ألمانيا؟
يعالج طبيب العظام في ألمانيا أمراض الجهاز الحركي وإصاباته: المفاصل والعمود الفقري والعظام والعضلات والأربطة والأوتار. ويشمل ذلك خشونة المفاصل وآلامها، والانزلاق الغضروفي وانحرافات العمود الفقري، والإصابات الرياضية، وآثار الكسور، وتغيير المفاصل المتآكلة، وعند الأطفال خلع الورك الولادي والجَنَف وتشوهات القدمين. ولأن جراحة العظام وجراحة الرضوح في ألمانيا تخصص واحد، يمكن للطبيب نفسه أن يعالج المفصل المريض وآثار الإصابة القديمة معاً.
أين أجد طبيب عظام يتحدث العربية في ألمانيا؟
يعمل في بعض المستشفيات الألمانية أطباء عظام يتحدثون العربية، لكن لا يمكن الاعتماد على ذلك في كل قسم، واختيار الجرّاح بحسب اللغة وحدها مجازفة: فالأهم أن يُجري عمليتك بالذات بانتظام. والأسلم أن يُختار الجرّاح بحسب التشخيص، وأن يُتجاوَز حاجز اللغة بمترجم طبي. وتترجم AlenMed التقارير وأوصاف الصور، ويرافق المريضَ مترجم في المواعيد وقبل العملية، فيجري الحديث مع الطبيب بلغة مفهومة.
هل يجب أن أوافق على العملية إذا اقترحها طبيب العظام؟
لا: الطبيب يقترح العملية، والقرار للمريض نفسه. وبحسب القانون الألماني يشرح الطبيب قبل الموافقة طبيعة التدخل ومدى ضرورته وإلحاحه ومخاطره وفرص نجاحه والبدائل الممكنة، ويفعل ذلك مبكراً بما يكفي ليتخذ المريض قراره بتروٍّ، ويحصل المريض على نسخ من الأوراق التي وقّعها. وإن بقيت لديك شكوك فاسأل عمّا قد يحدث لو أُجّلت العملية.
ما الصور والوثائق التي أجهّزها لطبيب العظام في ألمانيا؟
تحتاج إلى الصور المتعلقة بالشكوى، من أشعة سينية أو رنين مغناطيسي أو تصوير مقطعي، على قرص بملفاتها الأصلية لا صوراً للشاشة، مع تقارير طبيب الأشعة. ويُضاف إليها تقارير الخروج، وتقارير العمليات السابقة، وبيانات أي مفصل اصطناعي مزروع، وقائمة الأدوية. والصور القديمة مفيدة أيضاً، لأنها تُظهر كيف تغيّر المفصل أو العمود الفقري. ومن دون الصور لا يستطيع المستشفى تقييم الحالة ولا إعداد تقدير للتكلفة.
كيف تنظّم AlenMed العلاج
تختار AlenMed المستشفى بحسب التشخيص ونوع التدخل المتوقَّع لا بحسب شهرة الاسم، إذ تتفاوت عيادات العظام في ألمانيا في مواطن قوتها: بعضها في تغيير المفاصل وعمليات المراجعة، وبعضها في العمود الفقري أو الإصابات الرياضية. وتعمل الشركة مع 86 عيادة شريكة في 38 مدينة و345 طبيباً، ومكتبها في ميونخ. ومن الصور والتقارير التي يرسلها المريض يُجمَع طلب إلى القسم المختص، ثم يُنقل إلى المريض ردّ المستشفى.
ثم تتولى AlenMed التنظيم: ترجمة الوثائق، وحجز المواعيد، ودعوة التأشيرة، والاستقبال عند الوصول، وتوفير مترجم طبي في المواعيد. أما تقدير التكلفة والفاتورة فيصدران عن المستشفى نفسه مباشرة إلى المريض. وبعد الخروج يحمل المريض معه تقرير الخروج وتقرير العملية والتوصيات مترجمةً، ليواصل المتابعة مع طبيبه في بلده. أما مكوّنات فاتورة تغيير المفصل فمشروحة في صفحة تكلفة المفاصل الاصطناعية في ألمانيا.
هذه المادة للاطلاع فقط ولا تغني عن استشارة الطبيب. أما إمكانية العلاج ومداه ونتيجته فلا تتحدد إلا بعد فحص المريض في المستشفى شخصياً.
عمليات بعينها
أخبار حول هذا الموضوع
دليل إرشادي للتداوي بالفاجات في عدوى العظام والأجهزة المزروعة
دليل إرشادي دولي في Nature Medicine يحدد معايير العلاج المخصص بالفاجات للعدوى المعقدة في العظام والمفاصل.
التخدير المناطقي بالموجات فوق الصوتية بديلاً للتخدير العام في الجراحة
يوضح خبراء DEGUM كيف يساهم التخدير المناطقي الموجه بالسونار في رفع أمان الجراحة وتقليل جرعات الأدوية وحماية المرضى الأكثر عرضة للمخاطر الصحية.
السمنة والروماتيزم: التغيرات الالتهابية في جهاز المناعة قابلة للعكس
أظهرت دراسة ألمانية أن التغيرات الالتهابية المناعية المرتبطة بالسمنة تشبه روماتويد المفاصل ويمكن التراجع عنها بعد فقدان الوزن.
