ARيسير علاج خشونة الركبة في ألمانيا على درجات، من التمارين وتخفيف الحمل عن الركبة إلى المفصل الصناعي، ولا يبدأ باختيار عملية، بل بالإجابة عن سؤال: ما الذي تآكل في الركبة بالضبط وإلى أي حد؟ يأتي المريض عادةً بصورة مألوفة: ألم عند صعود السلّم، وركبة لا «تفتح» في الصباح، وتورّم في آخر النهار، وعبارة «خشونة الركبة» في تقرير الطبيب. وخشونة الركبة هي الفصال العظمي للركبة، أي تآكل الغضروف الذي يغطي طرفي عظم الفخذ وعظم الساق ويخفف احتكاكهما.
تشرح هذه الصفحة مكوّنات الخطة الألمانية عند خشونة الركبة: الخطوات التي تسبق الجراحة، والعمليات التي تحفظ مفصل المريض نفسه، واللحظة التي يصبح فيها المفصل الصناعي موضوعاً جدياً. أما المرض في كل المفاصل فتتناوله صفحة علاج الفصال العظمي في ألمانيا. والقرار يتبع الصور والفحص، لا عدد سنوات الألم.
ما الذي تآكل وكيف تُحدَّد الدرجة
يبدأ الطبيب بتحديد الجزء المتآكل، لأن الركبة ثلاث حُجَر عملياً، والخشونة تصيب إحداها وحدها في كثير من الحالات. فالحُجرة الداخلية تقع بين النصفين الداخليين لعظم الفخذ وعظم الساق، والخارجية بين النصفين الخارجيين، والثالثة بين الرضفة (صابونة الركبة) وعظم الفخذ. وعند تقوّس الساقين إلى الخارج يقع العبء الأكبر على الحُجرة الداخلية، وعند تلاقي الركبتين يقع على الخارجية. وعلى الحُجرة المصابة يتوقف كل ما يليه.
تُحدَّد الدرجة بصورة أشعة والمريض واقف يحمل وزنه، لأنها تُظهر الضيق الحقيقي للمسافة بين العظمين. وإذا كان محور الساق مائلاً بوضوح، بتقوّس داخلي أو خارجي، تُصوَّر الساق كلها من الورك إلى القدم. ويُطلب الرنين المغناطيسي حين يلزم رؤية الغضروف الهلالي أو الأربطة أو الغضروف نفسه. وتوصف التغيرات غالباً وفق مقياس كيلغرين ولورنس الإشعاعي: في الدرجة الأولى لا تظهر إلا علامات أولية، وفي الثانية تضيق المسافة المفصلية قليلاً وتظهر على الحواف نتوءات عظمية صغيرة، وفي الثالثة تكبر النتوءات ويتضح الضيق، وفي الرابعة لا يبقى من غضروف الحُجرة شيء يُذكر ويحتك العظم بالعظم. في الدرجات المبكرة يقوم العلاج على الوسائل غير الجراحية، وفي الثالثة والرابعة يُبحث المفصل الصناعي جدياً، لكن القرار يجمع بين الدرجة والشكوى والحُجرة المصابة. ودرجة الأشعة وشدة الألم لا تتوافقان في أحيان كثيرة، وهذا طبيعي.
ولتآكل الركبة أسباب تجتمع عادةً: ضعف قدرة الغضروف على التجدد مع العمر، والوزن الزائد الذي يُثقل المفصل مع كل خطوة، وانحراف محور الساق الذي يُرهق نصف الركبة سنوات طويلة. وتضاف إلى ذلك الإصابات القديمة في الغضروف الهلالي والأربطة أو الكسور قرب المفصل، وأمراض المفاصل الالتهابية، وسنوات الأحمال الثقيلة؛ بل إن خشونة الركبة الناتجة عن العمل الطويل جاثياً على الركبتين معترف بها في ألمانيا مرضاً مهنياً. وهناك أمران يستطيع المريض التأثير فيهما بنفسه: الوزن وقوة عضلات الفخذ، ومنهما يبدأ طبيب العظام الألماني الحديث عن الخطة عادةً.
وقبل الحديث عن الجراحة يستبعد الطبيب ما يشبه الخشونة: الالتهاب المفصلي الروماتيزمي، مثل التهاب المفاصل الصدفي، الذي يحتاج إلى طبيب روماتيزم؛ وآثار إصابة قديمة في الغضروف الهلالي أو الأربطة حين تنحشر الركبة أو تنثني فجأة؛ ومشكلة الرضفة حين يتركز الألم في مقدمة الركبة. فالأسباب المختلفة تستجيب لعلاجات مختلفة.
ما يُفعل قبل الجراحة
قبل أي حديث عن الجراحة يتحقق طبيب العظام الألماني من الأساس: تخفيف الأحمال التي تؤلم الركبة، كالعمل جاثياً أو القرفصاء، وتمارين منتظمة لعضلات الفخذ بإشراف معالج طبيعي، وإنقاص الوزن الزائد، وعصا أو عكازان في فترة الالتهاب. أما الحذاء والنعل الطبي والمشدّ المفرِّغ للحمل، وهو دعامة صلبة تخفف الحمل عن النصف المتآكل من الركبة، فلا تنصح بها التوصية الألمانية للجميع، بل تُوصف حين يكون المحور مائلاً أو الركبة غير مستقرة أو لا تكفي التمارين وحدها.
والأدوية هنا مساندة لا أساس: تُستعمل المسكّنات ومضادات الالتهاب، بدءاً بالمراهم، على هيئة دورة لا بصفة دائمة، بأقل جرعة فعالة ولأقصر مدة ممكنة. وتُعطى الحقن داخل المفصل بحسب الدواعي. فالكورتيزون، وهو مضاد التهاب هرموني، يُحقن عند نوبة التهاب تتورم فيها الركبة ويتجمع فيها سائل، أو حين لا تنفع الأدوية الأخرى؛ وراحته مؤقتة، والجرعات العالية منه تضر الغضروف، لذلك لا يتحول إلى علاج لسنوات. وفي حمض الهيالورونيك تتعارض الدراسات، ولا تتخذ التوصية الألمانية بشأن خشونة الركبة موقفاً معه أو ضده. أما البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) فتُحضَّر من دم المريض نفسه، ويمكن النظر فيها حين لا تناسب وسائل تخفيف الألم الأخرى أو لا تنفع. والمستحضرات الخلوية المعلن عنها باسم «الخلايا الجذعية» ليست بين العلاجات الموصى بها، فنتائج دراساتها متضاربة. ولا تعيد أي حقنة بناء غضروف متآكل، بل تخفف الألم وتكسب وقتاً للتمارين.
وينتهي الطور المحافظ حين يكفّ تخفيف الحمل والتمارين والأدوية عن النفع: تؤلم الركبة في الراحة وفي الليل لا عند الحركة فقط، ويفقد المفصل حركته، وتصبح النزهة المعتادة أو السلّم امتحاناً يومياً. عندها يُبحث التدخل الجراحي، والسؤال الأول: هل يمكن حفظ مفصل المريض نفسه؟
عمليات تحفظ مفصلك
عملية تصحيح المحور تغيّر اتجاه الساق: يقطع الجراح العظم، وغالباً عظم الساق تحت الركبة مباشرة، ويثبّته بزاوية جديدة لينتقل الحمل عن الحُجرة المتآكلة إلى السليمة. والمرشّح النموذجي شخص شاب نسبياً ونشيط، ساقاه مقوّستان إلى الخارج، وقد تآكل النصف الداخلي من ركبته وحده. وتسمح التوصية الألمانية بهذه العملية ما دام التآكل لا يتجاوز الدرجة الثالثة وفق مقياس كيلغرين ولورنس.
أما التنظير المفصلي، وهو جراحة عبر ثقوب صغيرة بكاميرا، فيفيد حين تصاحب الخشونةَ مشكلةٌ ميكانيكية منفصلة: قطعة ممزقة من الغضروف الهلالي أو جسم حر، أي شظية سائبة من الغضروف أو العظم تجعل الركبة تنحشر. أما «تنظيف» المفصل بالتنظير وحده، أي غسله وإزالة الغضروف المتهتك، فلا يعالج الخشونة: التوصية الألمانية لا تنصح به، وصناديق التأمين الصحي القانوني لا تغطيه في خشونة الركبة، بينما تبقى تغطي التنظير بعد الإصابات وعند الانحشار المفاجئ للمفصل أو مشكلات الغضروف الهلالي. وتفاصيل أكثر في صفحة التنظير المفصلي في ألمانيا.
ولإصلاح الغضروف وسائل خاصة: زراعة خلايا غضروفية من المريض نفسه بعد إكثارها في المختبر، أو نقل كتلة عظمية غضروفية من موضع آخر في المفصل. وهي مخصصة لعيب موضعي محدود، يحدث غالباً بعد إصابة عند شخص شاب، في ساق محورها سليم أو مصحَّح. ولا تُجرى عند التآكل الواسع: فالخشونة المتقدمة هي مانعها الأول، والتوصية الألمانية لا تقدم بشأنها توصية لقلة الأدلة.
متى يكون المفصل الصناعي هو الجواب
المفصل الصناعي في الركبة قراران مختلفان. فالطرف الصناعي لحُجرة واحدة، أو المفصل الجزئي، يستبدل النصف المتآكل وحده ويحفظ الأربطة الصليبية والحُجَر السليمة، والتوصية الألمانية تنصح به عند تآكل شديد يقتصر على الحُجرة الداخلية. أما تركيب مفصل الركبة الصناعي الكامل فيلزم حين تتآكل الحُجرتان: يُستبدل عندها السطحان المفصليان كلاهما، ويُزال الرباط الصليبي الأمامي في كل الحالات تقريباً.
وعند اختيار المستشفى يُنظر في أمور محددة: عدد هذه العمليات سنوياً، إذ تربط التوصية الألمانية العدد الأكبر بنتائج أفضل، وفي ألمانيا حد أدنى ملزم لعدد عمليات تركيب مفصل الركبة في كل مستشفى؛ وشهادة EndoCert، وهي النظام الألماني لاعتماد مراكز تركيب المفاصل؛ والملاحة المحسوبة أو الأنظمة الروبوتية، التي لا تحسّن النتيجة الوظيفية بذاتها بحسب تقييم التوصية؛ وبرنامج منفصل لعمليات المراجعة. ومن مستشفيات العظام في ألمانيا مستشفى هيليوس إندو في هامبورغ، وهو مستشفى متخصص في المفاصل والعمود الفقري تُجرى فيه أيضاً عمليات مراجعة لمفاصل الركبة والورك الصناعية، ومستشفى أسكليبيوس للعظام في باد أباخ، وهو مستشفى متخصص في العظام والروماتيزم يُركَّب فيه مفصل الركبة وتُزرع خلايا الغضروف. وفي ميونخ يعمل مركز EndoTUM في مستشفى رشتس دير إيزار الجامعي التابع للجامعة التقنية، وهو مركز معتمد لتركيب المفاصل من مستوى الرعاية القصوى؛ ويرأس قسم العظام وطب العظام الرياضي فيه البروفيسور روديغر فون آيزنهارت-روته (Rüdiger von Eisenhart-Rothe)، وهو أيضاً رئيس مركز EndoTUM.
ويُخطَّط للتعافي بعد المفصل الصناعي في ألمانيا مسبقاً: فبعد المستشفى مباشرة تأتي عادةً دورة تأهيل في مستشفى تأهيل أو مركز نهاري. وللمؤمَّن عليهم في ألمانيا تنظمها الخدمة الاجتماعية في المستشفى قبل الخروج، أما المريض القادم من الخارج فالأفضل أن يتفق على مكانها قبل العملية. وتفاصيل أكثر في صفحة تأهيل العظام في ألمانيا.
الأسئلة الشائعة
كيف تُعالَج خشونة الركبة؟
على درجات. الأساس في كل مرحلة تمارين عضلات الفخذ وتخفيف الحمل عن الركبة وإنقاص الوزن الزائد، أما الأدوية والحقن فتخفف الألم مؤقتاً. وإذا تآكل نصف المفصل بسبب انحراف محور الساق أمكن إجراء عملية تصحيح المحور. والتنظير لا يفيد إلا عند مشكلة منفصلة في الغضروف الهلالي أو انحشار المفصل، لا لعلاج الخشونة نفسها. وحين يستمر الألم رغم كل ذلك يُبحث المفصل الصناعي الجزئي أو الكامل.
هل يمكن إيقاف خشونة الركبة بدون جراحة؟
لا يمكن استعادة الغضروف المتآكل، لكن تخفيف الألم وإبطاء التآكل ممكنان في حالات كثيرة. فالتوصية الألمانية تربط كل نقص في الوزن الزائد بألم أقل وحركة أفضل وتقدم أبطأ للخشونة، والتمارين المصممة لكل مريض تخفف الألم وتحسّن عمل المفصل كذلك، وكلما واظب المريض عليها مدة أطول زادت فائدتها. وتُبحث الجراحة حين تكفّ هذه الوسائل عن النفع.
متى تكون عملية تصحيح المحور أنسب من المفصل الصناعي؟
حين يقتصر التآكل على نصف الركبة ويكون سببه انحراف محور الساق. والمرشح النموذجي شخص شاب نسبياً ونشيط، ساقاه مقوّستان إلى الخارج، وتآكل الحُجرة الداخلية عنده لا يتجاوز الدرجة الثالثة وفق مقياس كيلغرين ولورنس. وهدف العملية إطالة عمر المفصل الطبيعي. أما كبار السن ممن تقدم التآكل عندهم في حُجرة واحدة فيناسبهم المفصل الجزئي في الغالب.
كيف تنظّم AlenMed العلاج
يبدأ العمل بمراجعة الصور والتقارير عن بُعد، ومنها يتضح إن كان السفر لازماً. ثم نختار المستشفى بما يناسب الدرجة والحُجرة المصابة، ونرسل الطلب إليه، ونحصل على تقدير التكلفة الرسمي Kostenvoranschlag، ونُعدّ الدعوة اللازمة للتأشيرة، ونوفر مترجماً طبياً في المواعيد. وتتكوّن الفاتورة على هذا النحو: العلاج المحافظ، أي المواعيد والصور والعلاج الطبيعي والحقن، يُحسب وفق جدول أجور الأطباء الألماني GOÄ، والعملية وفق تقدير المستشفى الذي يشمل الجراحة والمفصل الصناعي والإقامة والتأهيل عند الحاجة. وللاسترشاد بالأرقام صفحة تكلفة تركيب مفصل الركبة.
ويعود المريض ومعه خطة علاج مكتوبة، وبعد العملية تقريرها، وتعليمات تحميل الركبة، ومواعيد المتابعة.
هذه المادة للاطلاع فقط وليست عرضاً تجارياً، ويحدد الطبيب خطة العلاج ومدى التدخل في فحص شخصي.
أخبار حول هذا الموضوع
دليل إرشادي للتداوي بالفاجات في عدوى العظام والأجهزة المزروعة
دليل إرشادي دولي في Nature Medicine يحدد معايير العلاج المخصص بالفاجات للعدوى المعقدة في العظام والمفاصل.
التخدير المناطقي بالموجات فوق الصوتية بديلاً للتخدير العام في الجراحة
يوضح خبراء DEGUM كيف يساهم التخدير المناطقي الموجه بالسونار في رفع أمان الجراحة وتقليل جرعات الأدوية وحماية المرضى الأكثر عرضة للمخاطر الصحية.
السمنة والروماتيزم: التغيرات الالتهابية في جهاز المناعة قابلة للعكس
أظهرت دراسة ألمانية أن التغيرات الالتهابية المناعية المرتبطة بالسمنة تشبه روماتويد المفاصل ويمكن التراجع عنها بعد فقدان الوزن.
