ARيبدأ علاج خشونة المفاصل في ألمانيا بالتمارين وضبط الوزن وتسكين الألم لا بالعملية، لأن الخشونة ليست «ترسّب أملاح» ولا حكماً نهائياً، بل تآكل في غضروف المفصل يتراكم على مدى سنوات. ويسمّيها الأطباء الفُصال العظمي، أي تلف الغضروف الذي يغطي أطراف العظام داخل المفصل. وعادةً يأتي المريض بألم عند الحركة والتحميل، وتيبّس في الصباح، وتقرير أشعة فيه كلمة «خشونة».
وفي هذه الصفحة: كيف يُثبَت التشخيص، وما يُفعل بلا عملية، ومتى تُطرح الجراحة فعلاً، ومن يتابع هؤلاء المرضى؛ أما الصورة العامة لهذا التخصص ففي صفحة جراحة العظام في ألمانيا. ولنقل بصراحة منذ البداية: الغضروف الذي أتلفته الخشونة لا يُعاد إنباته، لا بالأقراص ولا بالحقن. فالهدف ضبط الألم والحفاظ على حركة المفصل وتأجيل العملية أطول مدة ممكنة، لا «شفاء الخشونة».
ما يُثبَت قبل العلاج
قبل العلاج يتأكد الطبيب من أن الخشونة هي سبب الألم فعلاً، ويقدّر مدى تغيّر المفصل. ففي الخشونة يرقّ الغضروف الذي يغطي أطراف العظام تدريجياً، وتضيق المسافة المفصلية، أي الفراغ الظاهر بين العظمين في صورة الأشعة، ويستجيب العظم بنتوءات على حوافه. ومن هنا الصورة المعتادة: يؤلم المفصل تحت الحمل، ويحتاج بعد النوم أو الجلوس الطويل إلى بعض الحركة حتى يلين. وتجتمع الأسباب عادةً: التقدّم في العمر، والوزن الزائد، والإصابات والعمليات السابقة في المفصل، وانحراف محور الساق الذي يُثقل أحد نصفي الركبة، وأمراض المفاصل الالتهابية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو النقرس المزمن. ومن السبب يتحدد ما يمكن تصحيحه، كالوزن ومحور الساق، وسنعود إلى ذلك لاحقاً.
وتُحدَّد الدرجة بالأشعة السينية، وتُصوَّر الركبة والمريض واقف، أي تحت ثقل الجسم، ليظهر مقدار تضيّق المسافة المفصلية على حقيقته. وتُقيَّم التغيرات بمقياس كيلغرين-لورنس: من الدرجة الأولى حين تكون العلامات بالكاد ملحوظة، إلى الرابعة حين تضيق المسافة بشدة وتتشوه سطوح المفصل. أما الرنين المغناطيسي فلا حاجة إليه عادةً لتشخيص الخشونة، ويُطلب عند الشك في سبب آخر للألم أو عند ظهور علامات إصابة في الغضروف الهلالي أو أربطة الركبة؛ والمزيد عن الركبة في صفحة علاج خشونة الركبة في ألمانيا.
ويقابل طبيب العظام الألماني الصورة بالأعراض وبالفحص وبطريقة المشي، ولا يعالج صورة الأشعة. فتغيرات الخشونة شائعة في صور كبار السن، لكنها لا تتوافق جيداً مع شدة الألم: فمع صورتين متماثلتين قد يكفي أحدَ المريضين العلاجُ الطبيعي، ويحتاج الآخر إلى عملية. ولذلك يوصي الدليل الإرشادي الألماني لعلاج خشونة الركبة بأن يقوم التشخيص على سماع الشكوى والفحص والأشعة معاً.
العلاج بلا عملية
يقوم العلاج بلا عملية في ألمانيا على ما لا يبدو مبهراً: العلاج بالتمارين. فالدليل الإرشادي الألماني يضع في المقدمة تمارين تُختار لكل مريض ويشرف المعالج على أدائها: تمارين تقوية للعضلات المحيطة بالمفصل، وأخرى للحفاظ على مرونته. والركيزة الثانية تخفيف الوزن: فكل نقص في اتجاه الوزن الطبيعي يعني ألماً أقل وحركة أفضل وتقدماً أبطأ للخشونة. ويُضاف إلى ذلك تعليم المريض الحركة الصحيحة وتوزيع الحمل؛ والعصا تخفف الثقل عن المفصل، أما النعال الطبية والدعامات فتُوصف حين لا تكفي التمارين وحدها أو حين يكون المفصل غير ثابت. وكلما طال التزام المريض بخطة التمارين زادت فائدتها، وهذا ما يغيّر الصورة على مدى سنوات. أما العلاج الكهربائي والليزر والموجات فوق الصوتية فلا يوصي بها الدليل، لأن فائدتها لم تثبت.
والأدوية هنا مساعدة لا أساس. فالمسكنات ومضادات الالتهاب تُستعمل على شكل دورات، بأقل جرعة فعالة ولأقصر مدة ممكنة، لا بشكل دائم: يبدأ العلاج بالمراهم والهلام الموضعي، ثم الأقراص إن لم تكفِ، مع مراعاة خطرها على المعدة والكلى والقلب. وإذا كان المفصل شديد الألم ولم تنفع الأدوية الأخرى أو لم تناسب، يمكن للطبيب أن يحقن داخل المفصل الكورتيكوستيرويد، وهو دواء هرموني مضاد للالتهاب. والراحة بعد هذه الحقنة مؤقتة.
وأكثر ما يسأل عنه المرضى حقن حمض الهيالورونيك والبلازما الغنية بالصفائح الدموية، التي تُحضَّر من دم المريض نفسه وتُقدَّم في العيادات الألمانية كثيراً باسم علاج ACP. والأدلة على الطريقتين محدودة: فدراسات حمض الهيالورونيك متضاربة، ولذلك لا يوصي الدليل الألماني بها ولا ينصح بتجنبها. أما البلازما فيُنظر فيها خياراً حين لا تناسب وسائل تسكين الألم الأخرى أو لا تنفع، وتُناقَش طريقةً لتخفيف الأعراض لا لإعادة بناء الغضروف. ولا تفقد التمارين قيمتها بعد تحديد موعد العملية: ففي الدراسات حسّنت التمارين قبل استبدال الركبة قوة العضلات ووظيفة المفصل حتى قبل الجراحة.
متى تُطرح العملية
تُطرح العملية لا بسبب الدرجة في الصورة، بل حين يستمر الألم رغم علاج طويل بلا جراحة، ويفقد المفصل وظيفته: فلا يستطيع المريض قطع المسافة التي اعتادها، ويصعد الدرج بصعوبة، ويستيقظ من الألم. وتشترط الإرشادات الألمانية أن تكون قد جُرّبت قبل ذلك التمارين والتوعية وتخفيف الوزن عند الحاجة والأدوية. ويتخذ الطبيب والمريض القرار معاً، بعد أن يناقشا ما يمكن توقعه من العملية وما لا يمكن.
وفي المراحل المبكرة والمتوسطة مع انحراف محور الساق يمكن إجراء الخزع التصحيحي للعظم: يقطع الجراح العظم ويغيّر زاويته، فينتقل الحمل من نصف الركبة المتآكل إلى النصف الأسلم. أما تنظير المفصل، أي فحصه وغسله عبر فتحات صغيرة، فلا يخفف ألم الخشونة بنفسه: فالدليل الألماني لا يوصي به، والتأمين الصحي الإلزامي في ألمانيا لا يغطيه في خشونة الركبة. ويُجرى لدواعٍ أخرى، كالإصابة، أو الانحشار المفاجئ للمفصل، أو تلف الغضروف الهلالي حين تكون الخشونة مرضاً مرافقاً فقط. والصراحة نفسها مطلوبة بشأن طرق ترميم الغضروف التي يكثر السؤال عنها: زرع خلايا غضروف المريض نفسه، والثقب الدقيق، أي إحداث ثقوب صغيرة في العظم تحت موضع التلف، وغيرها من عمليات الغضروف. فهي تُجرى عند تلف محدود في الغضروف، وغالباً عند الشباب النشيطين بعد إصابة، ولا تعالج الخشونة المنتشرة: فالتآكل المتقدم هو المانع الأهم لزرع الخلايا، ولا تعيد هذه العمليات بناء غضروف المفصل كله.
أما المفصل الصناعي فهو الخطوة الأخيرة في الدرجتين الثالثة والرابعة على مقياس كيلغرين-لورنس، حين يبقى الألم والقيود رغم العلاج. وعن العمليات نفسها انظر صفحتي استبدال مفصل الورك في ألمانيا واستبدال مفصل الركبة في ألمانيا. وبعد استبدال المفصل تأتي إعادة التأهيل، وتُجرى في ألمانيا على شكل دورة تبدأ بعد الخروج من المستشفى بوقت قصير، في عيادة تأهيل أو مركز نهاري؛ والتفاصيل في صفحة إعادة التأهيل بعد جراحة العظام في ألمانيا. وتحسب العيادة تكلفة العملية في ميزانية تقديرية لكل مريض، أما الأرقام الإرشادية ففي صفحة سعر استبدال المفصل في ألمانيا.
العيادات والأطباء
تتابع خشونة المفاصل في ألمانيا مستشفيات العظام المتخصصة وأقسام العظام في المستشفيات الكبيرة. ومن المستشفيات الشريكة مستشفى أسكليبيوس للعظام في باد أباخ قرب ريغنسبورغ، وهو مستشفى متخصص في العظام والروماتيزم. ويشارك قسم العظام فيه منذ عام 2000 في التعليم والبحث العلمي لجامعة ريغنسبورغ، ومن مجالاته استبدال مفصلي الورك والركبة وزرع خلايا الغضروف، وللمستشفى مركز تأهيل خاص به. وفي سبورت كلينيك شتوتغارت يُعدّ استبدال المفاصل من المجالات الرئيسية، ويقود العيادة معاً ثلاثة مديرين طبيين، منهم البروفيسور كريستيان كنوب والدكتور باتريك رايز، والعلاج الطبيعي متوفر داخل العيادة نفسها.
وفي مستشفى أتوس هايدلبرغ المدير الطبي هو البروفيسور فريتس توراي (Fritz Thorey)، المتخصص في استبدال مفصلي الورك والركبة وفي تغيير المفاصل الصناعية؛ وتقدّم العيادة الجراحة والتأهيل من جهة واحدة. وعند اختيار العيادة في حالة الخشونة لا يُنظر إلى الاسم اللامع، بل إلى طابع القسم، وعدد التدخلات المتشابهة التي يجريها، ووجود علاج طبيعي خاص به. فالدليل الألماني يربط كثرة العمليات في المستشفى بنتائج أفضل لاستبدال الركبة، في حين لا تحسّن أنظمة الملاحة الجراحية والروبوتات النتيجة الوظيفية بحسب تقييمه. ولهذا فخبرة الفريق والتأهيل في الخشونة أهم من التقنية الجراحية.
الأسئلة الشائعة
ما الذي يفيد فعلاً في خشونة المفاصل؟
الأساس الذي يوصي به الدليل الألماني للجميع هو العلاج بالتمارين بانتظام، وتخفيف الوزن لمن لديه وزن زائد: فمع الاستمرار يقلّ الألم ويتحرك المفصل بحرية أكبر. أما المراهم والأقراص على شكل دورات قصيرة والحقن في المفصل فتخفف الألم مؤقتاً وتساعد على مواصلة التمارين. وإذا بقي الألم والقيود في الخشونة المتقدمة يُناقَش استبدال المفصل. ولا يوجد علاج يعكس مسار الخشونة.
ما الأدوية الجديدة لعلاج خشونة المفاصل؟
لا يوجد حتى الآن دواء يعيد بناء الغضروف. ويختبر الباحثون مواد قد تبطئ تلف المفصل أو توقفه، لكن مراجعة للتجارب السريرية على هذه الأدوية تبيّن أنه لم يُعتمد أيٌّ منها للاستخدام العلاجي بعد. ولا يوصي الدليل الألماني بالغلوكوزامين، لعدم وجود دليل واضح على فائدته. أما حقن حمض الهيالورونيك والبلازما فتُناقَش وسيلةً لتخفيف الأعراض، لا علاجاً شافياً.
هل يمكن ممارسة الرياضة مع خشونة المفاصل؟
نعم، فالدليل الألماني لخشونة الركبة يوصي صراحةً بالنشاط الرياضي المناسب لقدرات كل شخص. وينبغي تجنّب ما يُثقل الركبة بشدة في الحياة اليومية والعمل والرياضة. ويُقترح التمرين في الماء لتخفيف الألم وتحسين وظيفة المفصل. وقد يزداد الألم قليلاً في بداية التمارين، وهذا ليس سبباً للتوقف، فالحركة المنتظمة مفيدة للمفصل.
كيف تنظّم AlenMed العلاج
تتولى AlenMed تنظيم الرحلة العلاجية، من مراجعة الوثائق إلى دورة التأهيل. وتعمل الشركة مع 86 مستشفى شريكاً في 38 مدينة ألمانية ومع 345 طبيباً، ومكتبها في ميونخ. ومن الصور والتقارير المُرسَلة يتبيّن هل السفر لازم أصلاً، أم أن البداية المعقولة رأي طبيب عظام عن بُعد.
ونحن نترجم الوثائق، ونرسل الاستفسار إلى قسم جراحة العظام، ونرتّب دعوة التأشيرة، ونستقبل المريض عند وصوله، ونوفّر مترجماً طبياً. وتصدر الفاتورة عن العيادة نفسها مباشرة باسم المريض. وبعد العملية نساعد في ترتيب دورة التأهيل.
هذه المادة للاطلاع فقط، وهي ليست عرضاً تجارياً. ويحدد الطبيب خطة العلاج في الفحص المباشر.
أخبار حول هذا الموضوع
دليل إرشادي للتداوي بالفاجات في عدوى العظام والأجهزة المزروعة
دليل إرشادي دولي في Nature Medicine يحدد معايير العلاج المخصص بالفاجات للعدوى المعقدة في العظام والمفاصل.
التخدير المناطقي بالموجات فوق الصوتية بديلاً للتخدير العام في الجراحة
يوضح خبراء DEGUM كيف يساهم التخدير المناطقي الموجه بالسونار في رفع أمان الجراحة وتقليل جرعات الأدوية وحماية المرضى الأكثر عرضة للمخاطر الصحية.
السمنة والروماتيزم: التغيرات الالتهابية في جهاز المناعة قابلة للعكس
أظهرت دراسة ألمانية أن التغيرات الالتهابية المناعية المرتبطة بالسمنة تشبه روماتويد المفاصل ويمكن التراجع عنها بعد فقدان الوزن.
