AR
حين تؤلمك ركبتك في الراحة وفي الليل، ويصبح الدرج عقبة، وتتقلّص مسافة المشي إلى مئة متر، قد يقترح جرّاح العظام استبدال المفصل المتآكل بمفصل اصطناعي. واستبدال مفصل الركبة في ألمانيا ليس حلًّا أخيرًا، بل جراحة مخطّطة لها مسار تحضير واضح. ويُتّخذ القرار بناءً على الصور الشعاعية وعلى نمط حياة المريض، لا على عمره.
نشرح في ما يلي متى تكون الجراحة مبرّرة، والفرق بين المفصل الجزئي والكامل، وكيف تُجرى العملية، وكيف تمضي الأسابيع الأولى بعدها، إلى جانب المخاطر وعمر المفصل الاصطناعي.
متى تكون الجراحة مبرّرة ومتى تكون سابقة لوقتها
تكون الجراحة مبرّرة حين يزول غضروف الركبة تقريبًا ولا يعود العلاج غير الجراحي مجديًا. والاستطباب الأساسي هو الفصال العظمي للركبة في الدرجة الثالثة أو الرابعة، حين يتلف الغضروف المفصلي بشكل شبه كامل ويحتكّ العظم بالعظم. ومن أسبابه التآكل مع العمر، والتهاب المفاصل الروماتويدي، والرضوض السابقة، والأمراض الالتهابية الجهازية.
قبل الجراحة يُجرَّب العلاج غير الجراحي، وهو ليس وقتًا مهدورًا: فكثيرًا ما يخفّف الألم ويؤجّل العملية سنوات. ويشمل المسكّنات ومضادّات الالتهاب، والعلاج الطبيعي الموجّه، وإنقاص الوزن، والدعامات للركبة غير المستقرّة، والحقن داخل المفصل. وفي حالات مختارة يُلجأ إلى قطع العظم التصحيحي الذي يقوّم محور الساق ويعيد توزيع الحمل، أو إلى تنظير المفصل، مثلًا حين تنحشر الركبة بسبب تمزّق الغضروف الهلالي؛ أمّا الاكتفاء بغسل المفصل عند الفصال فلا يوصي به الدليل الإرشادي الألماني. ولمزيد من التفاصيل راجع صفحة علاج فصال مفصل الركبة.
ويقول جرّاح العظام الألماني إن الوقت قد حان حين تؤلم الركبة في الراحة وفي الليل، ويصعب على المريض الاعتناء بنفسه، ويتزايد انحراف محور الساق، وتنفد الخيارات المحافظة. ويُتّخذ القرار بالمشاركة: يشرح الطبيب ما يمكن أن يقدّمه المفصل الجديد وما لا يمكن، ويحدّد المريض أهدافه، وتُوزن المخاطر مقابل الفائدة المتوقّعة.
التحضير: ما يُفحص قبل العملية
قبل العملية يُقيَّم محور الساق والمفصل نفسه والصحة العامة. فتصوير الساق كاملة بالأشعة الرقمية تحت الحمل، أي وقوفًا، يُظهر محور الساق ودرجة الانحراف، وفي الحالات المعقّدة يُضاف الرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي مع نمذجة ثلاثية الأبعاد للمفصل. ومن هذه الصور تُحسب مسبقًا مقاسات مكوّنات المفصل الاصطناعي وزوايا قطع العظم، ولذلك يبدأ التخطيط للمريض القادم من الخارج من الصور المرسلة قبل السفر.
ويقيّم طبيب الباطنية وطبيب التخدير القلب والرئتين وتحاليل الدم، وسكّر الدم لدى مرضى السكّري. وتُعالَج الأسنان المريضة وبؤر العدوى الأخرى مسبقًا، إذ يجب ألّا توجد عدوى نشطة عند زرع المفصل. ويُناقَش نوع التخدير، عامًّا أو نصفيًّا، ويُوقَف بعض الأدوية مؤقّتًا، لذا يحتاج الأطباء إلى قائمة كاملة بأدويتك مسبقًا.
المفصل الجزئي والكامل: كيف يتمّ الاختيار
يتحدّد نوع المفصل الاصطناعي بمدى تلف المفصل وحالة الأربطة. فإذا اقتصر التلف على حُجيرة واحدة يُركَّب مفصل اللقمة الواحدة (الجزئي)، فتبقى الأربطة المتصالبة والغضروف السليم، ويكون الشقّ أصغر والتعافي أسرع في العادة، ويشعر كثيرون بأن ركبتهم أقرب إلى الطبيعية. لكنه لا يصلح إلا مع أربطة سليمة وبلا انحراف محوري شديد، ويحتاج إلى الاستبدال لاحقًا أكثر قليلًا من المفصل الكامل.
ويُلجأ إلى الاستبدال الكامل عند تلف المفصل بأكمله: يُستبدل سطحا عظم الفخذ والساق، وسطح الرضفة عند الحاجة. والمواد هي خلائط التيتانيوم، ومركّبات الكوبالت والكروم، والبولي إيثيلين عالي الوزن الجزيئي، ويُختار التثبيت بالإسمنت أو بدونه حسب كثافة العظم. ويتبع التخطيط هنا منطق استبدال المفاصل في ألمانيا عمومًا.
أمّا غرسة المراجعة فتُركَّب في عملية ثانية حين يتخلخل المفصل الأول أو يتآكل أو يُصاب بعدوى، أو حين تفقد الركبة ثباتها، وكثيرًا ما تكون تصميمًا مترابطًا يصل جزأيه محور، مع سيقان طويلة تُثبَّت في العظم. فلكلّ مفصل اصطناعي عمر محدود، وكلّما كان المريض أصغر سنًّا عند العملية زاد احتمال جراحة ثانية خلال حياته. ويوصي الدليل الإرشادي الألماني لفصال الركبة بإجراء جراحات المراجعة في مراكز تُجري عددًا كبيرًا منها.
كيف تُجرى العملية: الوصول والملاحة والروبوت
يحرص الجرّاحون على مداخل تحفظ العضلات، ويمكن أن تساعد الملاحة الحاسوبية أو الروبوت على وضع المفصل الاصطناعي بدقّة. ففي المدخل قليل التوغّل تُوضع الغرسة عبر شقّ صغير دون قطع وتر العضلة رباعية الرؤوس الفخذية. لكنه أصعب تقنيًّا ولا يناسب الجميع، ولذلك يختار الجرّاح المدخل.
وتساعد الملاحة الحاسوبية والأنظمة الروبوتية على قطع العظم وفق خطة ثلاثية الأبعاد كي يتوزّع الحمل بانتظام، لكنها لا تحلّ محلّ خبرة الجرّاح ولا تغني عن إعادة التأهيل: فبحسب الدليل نفسه لا تختلف معها وظيفة الركبة ولا نسبة المضاعفات عن التقنية التقليدية. ومن أمثلة استخدام الروبوت في استبدال الركبة مستشفى شون هارلاخينغ في ميونخ. كما يتخصّص في استبدال المفاصل مستشفى هيليوس إندو في هامبورغ، وفي فرانكفورت قسم جراحة العظام والرضوح في مستشفى أغابليزيون ماركوس. ولمعرفة أين تُجرى العملية على أفضل وجه ابحث عن شهادة EndoCert: فمركز استبدال المفاصل (EndoProthetikZentrum) يخضع لتدقيق خارجي كل عام، ومركز الرعاية القصوى (EPZmax) يتولّى أيضًا العمليات المعقّدة وجراحات المراجعة، ومنه المركز الذي يقوده البروفيسور إيف غرامليش في فرانكفورت. والتفاصيل في صفحة كيف يُختار مستشفى استبدال الركبة.
وقبل التوقيع على الموافقة يشرح الجرّاح المخاطر: عدوى الغرسة، والتخثّر، وإصابة الأعصاب، والألم المستمر، ومحدودية الثني، واحتمال المراجعة. والمضاعفات الخطيرة نادرة، لكن بعض المرضى يبقى لديهم ألم أو صعوبة في ثني الركبة بعد العملية. ولهذا تستخدم المستشفيات الألمانية وثيقة موافقة مفصّلة: فالقانون يُلزم الطبيب بشرح المخاطر شخصيًّا وفي وقت كافٍ للتفكير، ويحصل المريض على نسخ من الأوراق التي وقّعها.
الأيام الأولى وإعادة التأهيل
يبدأ التحرّك في اليوم الأول، فيخطو المريض خطواته الأولى بالعكّازات بإشراف أخصائي العلاج الطبيعي. وتستخدم بعض المستشفيات جبائر الحركة المستمرة CPM التي تثني الركبة وتمدّها دون جهد عضلي من المريض. ويخفّف تسكين الألم والتصريف اللمفي الألم والتورّم، وتقلّل الوقاية من التخثّر خطر الجلطات.
ثم تأتي إعادة التأهيل العظمي في مركز مخصّص، عادةً بعد الخروج من المستشفى مباشرة، بإقامة داخلية أو خارجيًّا: علاج طبيعي يومي، وعلاج مائي في ماء دافئ، وتدريب على التقوية والتناسق لإعادة تعلّم نمط المشي وتقوية عضلات الفخذ والساق. والتفاصيل في صفحة إعادة التأهيل العظمي في ألمانيا.
ويتوقّف كثير على المريض نفسه: الالتزام بتمارين المنزل، وضبط الوزن، وتجنّب الأحمال الصدمية. فالمشي وركوب الدراجة والسباحة والرقص ممكنة عادةً مع المفصل الجديد، أمّا الجري والتنس وكرة القدم والرياضات الالتحامية فترهقه أكثر بكثير، ويتوقّف الغولف والتزلّج الريفي على مدى إتقانهما قبل العملية، فيُناقَش ذلك مع الجرّاح.
التكلفة وكيف يُبنى الرقم
لا يحدّد التكلفة الدقيقة إلا المستشفى بعد دراسة الأوراق، وهي تشمل الفحوص قبل العملية، وفريق الجراحة والتخدير، والغرسة نفسها، والإقامة في المستشفى. وتعمل المستشفيات داخل كتالوج التعريفات الحكومي DRG، ويُوثَّق الرقم النهائي في عرض تكلفة رسمي Kostenvoranschlag ببنود محدّدة مسبقًا. والأرقام الإرشادية في صفحة تكلفة استبدال مفصل الركبة.
الأسئلة الشائعة
ما آراء المرضى في استبدال مفصل الركبة في ألمانيا؟
تتفاوت الآراء كثيرًا، وتجدها في مواقع المستشفيات وبوابات التقييم المستقلة ومنتديات المرضى، فاقرأها بعين ناقدة. انتبه إلى نوع العملية الموصوفة، جزئية أم كاملة، أولى أم مراجعة، وإلى بقاء الجرّاح نفسه في المستشفى. والأهمّ هي الحقائق القابلة للتحقّق: شهادة EndoCert، ومشاركة المستشفى في السجل الألماني للمفاصل الاصطناعية EPRD، وعدد العمليات الذي يعلنه المستشفى نفسه.
هل هناك حدّ للعمر لاستبدال مفصل الركبة؟
لا يوجد حدّ ثابت للعمر: يعتمد القرار على الصور الشعاعية وشدّة الألم ومدى تقييد الركبة للحياة اليومية. والتقدّم في السنّ وحده ليس سببًا لرفض الجراحة إذا سمحت الصحة العامة. أمّا الأصغر سنًّا فاحتمال حاجتهم إلى جراحة مراجعة لاحقًا أعلى، وقد يناسبهم قطع العظم التصحيحي أكثر إذا كان محور الساق منحرفًا.
ما نوع التخدير المستخدم في عملية استبدال مفصل الركبة؟
تُجرى العملية تحت التخدير النصفي أو التخدير العام، ويعدّ الدليل الإرشادي الألماني لفصال الركبة كليهما مناسبًا. وفي الحالتين يُضاف تسكين موضعي: يحقن الجرّاح مخدّرًا موضعيًّا في الأنسجة حول المفصل، أو يُخدّر طبيب التخدير الأعصاب المغذّية للركبة. ويتّخذ طبيب التخدير القرار النهائي بالاتفاق مع المريض بعد الفحص.
كيف تنظّم AlenMed العملية في ألمانيا
تتولّى AlenMed التنظيم: تحضير الملف الطبي، وترجمة تقارير الرنين والأشعة، والحصول على عرض التكلفة الرسمي من المستشفى، وترتيب التأشيرة الطبية، والاستقبال في المطار والتنقّلات، وتوفير مترجم طبي في المواعيد وفي القسم. ومكتب الشركة في ميونخ، والمستشفيات الشريكة في عموم ألمانيا. وقبل السفر تكون العيادة والجرّاح والتاريخ ومضمون العرض معروفة. وبعد الإقامة في المستشفى تأتي إعادة التأهيل في مصحّة تأهيل أو خارجيًّا، ويقرّر الطبيب موعد السفر إلى البلد مع مراعاة خطر التخثّر، ويذكر المستشفى المُدد بعد دراسة الأوراق.
هذه المادة للاطلاع فقط وليست عرضًا تعاقديًّا. أمّا الخطة النهائية للعلاج ونوع المفصل الاصطناعي والتكلفة فتحدّدها العيادة والطبيب بعد دراسة الأوراق والفحص الحضوري.
أخبار حول هذا الموضوع
دليل إرشادي للتداوي بالفاجات في عدوى العظام والأجهزة المزروعة
دليل إرشادي دولي في Nature Medicine يحدد معايير العلاج المخصص بالفاجات للعدوى المعقدة في العظام والمفاصل.
التخدير المناطقي بالموجات فوق الصوتية بديلاً للتخدير العام في الجراحة
يوضح خبراء DEGUM كيف يساهم التخدير المناطقي الموجه بالسونار في رفع أمان الجراحة وتقليل جرعات الأدوية وحماية المرضى الأكثر عرضة للمخاطر الصحية.
السمنة والروماتيزم: التغيرات الالتهابية في جهاز المناعة قابلة للعكس
أظهرت دراسة ألمانية أن التغيرات الالتهابية المناعية المرتبطة بالسمنة تشبه روماتويد المفاصل ويمكن التراجع عنها بعد فقدان الوزن.
