RUЛейкоз, или лейкемия, — опухоль кроветворной системы: клетки крови в костном мозге перестают созревать и вытесняют нормальные, отсюда слабость, синяки и частые инфекции. «Раком крови» в быту называют эту же группу болезней — о ней в целом рассказывает страница о лечении рака крови в Германии. Лечение лейкемии в Германии начинается не с лекарства, а с точного определения формы болезни.
Лечение лейкоза в Германии подчиняется темпу болезни: при острых формах счёт идёт на дни, при хронических — на месяцы наблюдения. Острый лейкоз за считаные недели подавляет кроветворение, поэтому обследование и первую химиотерапию обычно проводят в одну госпитализацию. Хронические формы развиваются медленно, и решения принимают по анализам за многие месяцы. От немецкой клиники стоит ждать не чуда, а протокола — плана по этапам, опирающегося на рекомендации профессиональных обществ, — и точной диагностики.
Какие бывают лейкозы
Лейкозы делят по двум признакам: по скорости развития — на острые и хронические, по линии клеток, из которой вырос лейкоз, — на лимфоидные и миелоидные. Острый растёт из незрелых клеток-бластов и развивается за недели, хронический — из частично созревших клеток и тянется месяцами и годами. Лимфоидные начинаются с предшественников лимфоцитов, миелоидные — с клеток, из которых получаются эритроциты, тромбоциты и часть лейкоцитов. Так складываются четыре основные формы: острый лимфобластный (ОЛЛ), острый миелоидный (ОМЛ), хронический лимфоцитарный (ХЛЛ) и хронический миелоидный (ХМЛ) лейкоз. ХЛЛ сегодня формально относят к медленно растущим лимфомам, но по традиции называют лейкозом.
От формы зависит тактика, и лечение лейкемии в Германии при острых и хронических формах устроено по-разному. При ОЛЛ и ОМЛ химиотерапию начинают, как только подтверждён диагноз. При ХЛЛ на ранней стадии и без жалоб правильнее наблюдать и начинать терапию, когда болезнь станет активной. ХМЛ годами держат под контролем таблетками, в основном амбулаторно.
Острый лимфобластный лейкоз — самая частая форма у детей: чаще всего болеют дети от года до пяти лет. У взрослых его лечат по своим протоколам. Подробно — на отдельной странице об остром лимфобластном лейкозе.
Как уточняют диагноз
Диагноз ставят по крови и костному мозгу: анализ крови даёт повод заподозрить лейкоз, а исследование костного мозга его подтверждает. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и мазок под микроскопом показывают, каких клеток не хватает и нет ли в крови незрелых бластов. Затем под местным обезболиванием тонкой иглой прокалывают тазовую кость сзади и набирают в шприц немного костного мозга — это пункция, и в момент забора бывает короткая тянущая боль. Если материала мало или нужно увидеть строение костного мозга, иглой потолще берут крошечный столбик кости — делают трепанобиопсию.
Дальше клетки изучают тремя способами. Иммунофенотипирование по белкам на поверхности клеток показывает, из какой линии вырос лейкоз. Цитогенетика ищет перестройки хромосом — так находят филадельфийскую хромосому с геном BCR-ABL, который заставляет клетку безостановочно делиться; она есть у большинства больных ХМЛ. Молекулярные анализы находят мелкие мутации, при ОМЛ прежде всего в генах FLT3 и NPM1. От результатов зависят выбор препаратов (при мутации FLT3 к химиотерапии добавляют прицельный), прогнозная группа (мутация NPM1 без определённой мутации FLT3 обычно означает благоприятную) и решение о пересадке.
Минимальная остаточная болезнь (МОБ) — лейкозные клетки, пережившие лечение в таком малом количестве, что под микроскопом их не видно; очень чувствительные методы находят даже единичные. Анализ повторяют в контрольных точках протокола: если клеток нет, лечение идёт по плану, если они остаются или их становится больше, терапию усиливают или раньше обсуждают пересадку. Подробно эти анализы объясняет служба Krebsinformationsdienst Немецкого центра изучения рака (на немецком языке).
Чем лечат
Лейкоз лечат химиотерапией, таргетными препаратами, клеточной терапией и пересадкой костного мозга, а основа лечения острых форм — химиотерапия по этапам. Индукция — самые интенсивные недели: она должна очистить костный мозг от лейкозных клеток; консолидация уничтожает оставшиеся, а при ОЛЛ затем идёт долгая поддерживающая терапия в таблетках. Во время индукции пациент лежит в клинике: защитных клеток крови почти нет, поэтому его нередко помещают в отдельную палату с фильтрацией воздуха, дают антибиотики, переливают эритроциты и тромбоциты. Подробно — на странице о химиотерапии при лейкозе.
Таргетные препараты бьют по конкретной поломке лейкозной клетки. Пример — ингибиторы тирозинкиназы при ХМЛ: таблетки блокируют белок BCR-ABL и переводят болезнь в управляемое хроническое состояние; их принимают ежедневно, обычно годами, под контролем анализов крови. При ХЛЛ, когда нужно лечение, применяют прицельные таблетки и антитела — белки, которые узнают метку на лейкозных клетках и помогают иммунной системе их уничтожить. Насколько подействует лечение, показывают только анализы самого пациента.
При рецидиве В-клеточного ОЛЛ или когда он не поддаётся лечению, возможна CAR-T-терапия. Собственные Т-лимфоциты пациента в лаборатории снабжают рецептором, который узнаёт лейкозные В-клетки, и возвращают капельницей — дальше они сами находят и уничтожают лейкоз. В Европе такие препараты одобрены для детей, молодых людей и взрослых. Проводят терапию только центры с опытом и всем необходимым для лечения тяжёлых реакций иммунной системы; требования к ним в Германии устанавливает Федеральный объединённый комитет (G-BA). Подробнее — на странице о CAR-T-терапии.
Когда нужна пересадка костного мозга
Аллогенную пересадку, то есть от донора, предлагают, когда риск возврата лейкоза после одной химиотерапии высок: при неблагоприятной генетике или плохом ответе на лечение, после рецидива, а при ХМЛ — если таблетки перестали действовать. Смысл в том, чтобы заменить собственное кроветворение донорским: высокодозная терапия разрушает больной костный мозг, а донорские стволовые клетки строят новую кровь и новый иммунитет, который добивает уцелевшие лейкозные клетки. Решение принимают по прогнозной группе, а не по желанию: пересадка сама по себе опасна, и при низком риске достаточно химиотерапии.
Донора сначала ищут среди братьев и сестёр, затем — неродственного, по национальным и международным регистрам. Перед пересадкой проводят кондиционирование — ту самую высокодозную химиотерапию, иногда вместе с облучением всего тела. Главное осложнение — реакция «трансплантат против хозяина»: иммунные клетки донора атакуют кожу и внутренние органы пациента, поэтому её предупреждают и лечат лекарствами, подавляющими иммунитет. Новые клетки крови появляются через две–четыре недели, но первые три–шесть месяцев — самые опасные, поэтому осмотры частые и жить нужно рядом с клиникой. Подробно — на странице о пересадке костного мозга.
Дети с лейкозом
У детей лейкоз — самая частая онкологическая болезнь, почти всегда острая, и чаще всего это ОЛЛ. Лечат детей в специализированных центрах по международным протоколам исследовательских групп, по которым работают клиники Германии и других европейских стран. Один из родителей может лежать в клинике вместе с ребёнком.
Лечение длинное: при ОЛЛ около двух лет — примерно полгода интенсивных курсов с частыми госпитализациями и около полутора лет более мягкой, в основном амбулаторной терапии. Семью с первых дней поддерживают психологи и социальные работники, а учителя больничной школы занимаются с ребёнком прямо в клинике. После лечения ребёнок годами остаётся под наблюдением, чтобы вовремя заметить рецидив или поздние последствия терапии.
Частые вопросы
Как сейчас лечат лейкоз?
Лечение подбирают по форме лейкоза и его генетике. Острые формы лечат интенсивной химиотерапией по этапам, при найденных мутациях добавляя таргетные препараты, а при высоком риске — пересадку костного мозга. ХМЛ держат под контролем таблетками, ХЛЛ часто сначала наблюдают, а потом лечат прицельными таблетками и антителами. При рецидиве В-клеточного ОЛЛ возможна CAR-T-терапия.
Можно ли вылечить лейкоз?
Это зависит от формы. Острые лейкозы лечат с целью излечения, и у многих пациентов это удаётся; шансы определяют генетика, ответ на первые курсы, возраст и общее состояние. ХМЛ и ХЛЛ обычно не излечивают, но надолго сдерживают современными препаратами. Чего ждать в конкретном случае, врач скажет после полного обследования.
Можно ли начать лечение дома, а продолжить в Германии?
Да, если так безопаснее. Острый лейкоз нельзя оставлять без лечения ради поездки, поэтому иногда первые курсы проводят на месте, а в Германию едут на следующие этапы или на пересадку. Решают это лечащий врач и гематолог немецкой клиники по выпискам, включая результаты генетики и МОБ.
Как AlenMed организует лечение
AlenMed организует лечение с поправкой на темп болезни: лейкоз — тот случай, когда лечение в Германии начинают быстро. Гематолог клиники-партнёра заочно оценивает выписки и анализы, AlenMed подбирает гематологическое отделение под форму и этап болезни, договаривается о срочной записи, готовит приглашение для визы, организует сопровождение и переводчика.
Смету составляет клиника, и при лейкозе её пересматривают по ходу лечения: заранее неизвестно, сколько понадобится курсов, сколько продлятся восстановление крови и инфекции и нужна ли пересадка. Поэтому смету уточняют перед каждым следующим этапом. Из чего она складывается — на странице о стоимости лечения лейкоза.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Форму болезни и тактику лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
