RU
Обычно всё начинается с увеличенного лимфоузла на шее, под мышкой или в паху, который никак не уменьшается, или со случайной находки на КТ, сделанной совсем по другому поводу. После биопсии на руках оказывается заключение «лимфома», но в нём нет ответа на главные вопросы: какая это лимфома, насколько она распространилась и нужно ли лечить её прямо сейчас.
Лечение лимфомы в Германии начинается с точного подтипа и стадии: от них зависит, будут ли врачи пока наблюдать или начнут терапию сразу, и какую именно. Ниже — какие бывают лимфомы и как уточняют диагноз, какие есть варианты лечения — от наблюдения до трансплантации, что меняется, когда лимфома возникает вне лимфоузлов, каких побочных эффектов ждать и что обсудить до начала лечения, а также как организовать поездку.
Какие бывают лимфомы и почему подтип решает всё
Лимфомы делятся на две большие группы — лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы, а от подтипа зависят и течение болезни, и лечение. Все лимфомы растут из лимфоцитов — клеток иммунной системы, которые живут в лимфоузлах, селезёнке и других органах. При лимфоме Ходжкина опухолевых клеток в узле немного: это редкие крупные клетки среди множества обычных иммунных клеток. Все остальные лимфомы называют неходжкинскими, и внутри этой группы десятки подтипов. Поэтому лимфома — не одна болезнь, а десятки разных, и первый вопрос всегда в том, какая именно.
От подтипа зависит, как быстро развивается болезнь и нужно ли спешить. Медленные, или индолентные, лимфомы — например, фолликулярная — могут годами не требовать лечения, а агрессивные, такие как диффузная В-крупноклеточная, растут быстро, и лечение начинают без промедления. Лимфому иногда путают с лейкозом, но при лейкозе опухолевые клетки находятся прежде всего в крови и костном мозге, а при лимфоме — в лимфоузлах и других тканях. О лейкозах и других опухолях кроветворной системы — на странице о лечении рака крови.
Как уточняют диагноз перед лечением
Подтип определяют по ткани лимфоузла, распространённость — по снимкам, и только после этого выбирают лечение. Обычно хирург удаляет увеличенный лимфоузел целиком: через тонкую иглу не получить столько ткани, чтобы увидеть строение узла и уверенно назвать подтип. Патоморфолог изучает образец под микроскопом и проводит иммуногистохимию — окрашивание, которое показывает белки на поверхности клеток и тем самым выдаёт, из каких лимфоцитов выросла опухоль. При необходимости добавляют генетический анализ: часть подтипов распознают по характерным изменениям в генах опухолевых клеток.
Затем определяют стадию. Основной метод — ПЭТ-КТ: снимок, который показывает не только форму, но и активность тканей и потому находит поражённые лимфоузлы по всему телу; при части лимфом дополнительно исследуют костный мозг. Стадии обозначают римскими цифрами от I до IV: они отражают, сколько групп лимфоузлов поражено, лежат ли они по одну или по обе стороны диафрагмы — мышцы, отделяющей грудную клетку от живота, — и затронуты ли органы вне лимфатической системы. К цифре добавляют букву: B — если есть лихорадка без инфекции, сильный ночной пот или заметная потеря веса (так называемые B-симптомы), A — если их нет. От стадии и этих признаков зависят интенсивность и длительность лечения. Подробно классификация описана в онлайн-рекомендациях Немецкого общества гематологии и медицинской онкологии, например по лимфоме Ходжкина (на немецком языке).
Если диагноз поставлен дома, стёкла и парафиновые блоки биопсии можно передать в Германию: немецкий гематопатолог пересмотрит материал и при необходимости повторит окраски. Иногда такой пересмотр меняет подтип, а вместе с ним и тактику лечения, поэтому с него разумно начать, если остаются сомнения. Как это устроено, рассказываем на странице о втором мнении в Германии.
Методы лечения: от наблюдения до трансплантации
Метод выбирают по подтипу и стадии — от активного наблюдения до трансплантации стволовых клеток и CAR-T-терапии. Если медленная лимфома не вызывает жалоб и не угрожает органам, врачи часто предлагают активное наблюдение (watch and wait): регулярные осмотры, анализы и снимки, а лечение начинают, когда оно действительно понадобится, — например, при появлении B-симптомов или быстром росте лимфоузлов. Это не отказ от помощи: в такой ситуации ранняя терапия не продлевает жизнь, а её побочные эффекты пациент получил бы зря.
Когда лечение нужно, при многих лимфомах его основой служит химиоиммунотерапия: химиопрепараты вводят вместе с антителами, которые находят метку на поверхности опухолевых клеток и помогают иммунитету их уничтожить. При части лимфом добавляют облучение области очага. Из чего складывается цена курса, разобрано на странице о стоимости химиотерапии лимфомы. Лимфому Ходжкина лечат курсами химиотерапии, при части стадий — вместе с облучением. Число курсов зависит от стадии и факторов риска, а ПЭТ-КТ по ходу лечения помогает решить, нужно ли облучение, — так лечение не делают тяжелее, чем необходимо. Схемы подбирают по протоколам немецких исследовательских групп.
Если лимфома вернулась или риск рецидива высок, применяют высокодозную химиотерапию с последующей пересадкой стволовых клеток — собственных (аутологичная трансплантация) или донорских (аллогенная); подробнее — на странице о трансплантации стволовых клеток. Другой вариант — CAR-T-клеточная терапия: у пациента забирают собственные иммунные клетки, Т-лимфоциты, в лаборатории перепрограммируют их так, чтобы они узнавали опухоль, и вводят обратно. Есть и другие иммунные методы: биспецифические антитела одним концом цепляются за опухолевую клетку, а другим — за иммунную и сводят их вместе; другие антитела несут лекарство прямо к опухолевой клетке; при лимфоме Ходжкина применяют ингибиторы контрольных точек, которые снимают с иммунитета «тормоз». Чаще эти методы используют при рецидиве, а выбор зависит от подтипа и прежнего лечения. Решение принимает онкологический консилиум по протоколам.
Когда лимфома возникает не в лимфоузлах
Лимфома может начаться не в лимфоузле, а в органе — в желудке, коже или головном мозге; такие лимфомы называют экстранодальными. Их ведёт гематолог вместе с профильным специалистом, например гастроэнтерологом или дерматологом, а план лечения строится так же, как при других лимфомах: от подтипа и стадии.
Лимфома кожи возникает в самой коже, а не в лимфоузлах, и годами может выглядеть как экзема, поэтому для диагноза нужны биопсия кожи и опытный дерматопатолог — врач, который исследует под микроскопом ткань кожи. Подтипы этой болезни и её лечение разобраны на отдельной странице о лечении лимфомы кожи.
Побочные эффекты и что обсудить до начала лечения
Побочные эффекты лечения лимфомы ожидаемы, и их профилактика входит в сам протокол. Во время химиоиммунотерапии бывают слабость, тошнота и выпадение волос, а из-за снижения показателей крови повышается риск инфекций; поэтому вместе с курсом назначают противорвотные средства, при необходимости — профилактику инфекций и препараты, поднимающие уровень лейкоцитов. После CAR-T-терапии возможны особые реакции: синдром высвобождения цитокинов — бурный ответ активированного иммунитета, который проявляется лихорадкой и падением давления, — и временные неврологические нарушения. Поэтому такую терапию проводят только в центрах с отделением интенсивной терапии, а первое время после введения клеток пациент остаётся рядом с клиникой: этот срок называет центр, и его учитывают при планировании поездки.
До первого курса стоит обсудить сохранение фертильности: часть схем может её снизить, поэтому молодым пациентам предлагают заранее заморозить сперму, яйцеклетки или ткань яичника. После лечения начинается наблюдение по плану, и о поздних последствиях лучше знать заранее: лечение может сказаться на сердце и лёгких, облучение шеи — на работе щитовидной железы, а риск второй опухоли повышен, поэтому важны регулярные обследования. Немецкий план наблюдения пациент увозит домой — для своего врача.
Частые вопросы
Как сейчас лечат лимфому?
Лимфому лечат в зависимости от подтипа и стадии. При медленных формах без жалоб нередко начинают с активного наблюдения, при агрессивных сразу проводят химиоиммунотерапию — химиопрепараты вместе с антителами к опухолевым клеткам. Лимфому Ходжкина лечат курсами химиотерапии, иногда с облучением. При рецидиве или высоком риске применяют высокодозную терапию с трансплантацией стволовых клеток, CAR-T-терапию и другие иммунные методы. План утверждает онкологический консилиум.
Сколько длится лечение лимфомы?
Активная фаза лечения обычно занимает несколько месяцев, а точный срок зависит от подтипа и стадии. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме стандарт — шесть курсов химиоиммунотерапии с интервалом в три недели. При лимфоме Ходжкина бывает от двух курсов на ранней стадии до шести при распространённой, иногда с облучением после химиотерапии. При фолликулярной лимфоме после основного лечения нередко назначают поддерживающую терапию антителами на два года. Точный план составляет гематолог.
Всегда ли лимфому нужно лечить сразу?
Нет: при медленных лимфомах без жалоб лечение часто откладывают и выбирают активное наблюдение. Пациент регулярно проходит осмотры, сдаёт анализы и делает снимки, а терапию начинают, когда появляются B-симптомы, падают показатели крови или лимфоузлы быстро растут. Агрессивные лимфомы и лимфому Ходжкина, наоборот, начинают лечить вскоре после того, как уточнены подтип и стадия. Решение принимает гематолог, оценив подтип, стадию и самочувствие.
Как AlenMed организует лечение лимфомы в Германии
AlenMed берёт на себя документы, связь с гематологами и организацию поездки. Для начала нужны гистологическое заключение, стёкла и парафиновые блоки биопсии, диски с ПЭТ-КТ или КТ и выписки об уже проведённом лечении. Мы переводим документы и передаём их гематологам клиник-партнёров: те пересматривают материал и предлагают план, а клиника составляет смету (Kostenvoranschlag).
Этим занимаются, в частности, проф. Маркус Хентрих — главный врач отделения гематологии и онкологии Клиники Красного Креста Мюнхен и руководитель её центра гематологических новообразований; в его профиль входят злокачественные лимфомы, множественная миелома и острые лейкозы. В Клинике Гелиос Эрфурт отделение гематологии, трансплантации стволовых клеток и онкологии возглавляет проф. Себастьян Шолль (Sebastian Scholl); его направления — аутологичная и аллогенная трансплантация и CAR-T-терапия. Проф. Флориан Бассерман руководит клиникой гематологии и онкологии в университетской клинике Rechts der Isar в Мюнхене; среди его клинических направлений — CAR-T-терапия и трансплантация стволовых клеток. Офис AlenMed находится в Мюнхене, клиники-партнёры — по всей Германии; мы оформляем приглашение для визы и обеспечиваем переводчика.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет гематолог на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
