RUКогда колоноскопия показала рак прямой кишки, главных вопросов обычно два: придётся ли выводить стому и можно ли сохранить задний проход. Лечение рака прямой кишки в Германии отвечает на них не мнением одного хирурга, а измерением: насколько близко опухоль стоит к сфинктеру — мышце, удерживающей стул, — и проросла ли она за стенку кишки.
Ниже по порядку — какие обследования нужны до лечения, из чего складывается план и кто его утверждает. Сроки и исход называет врач — после обследования и консилиума.
Чем рак прямой кишки отличается от рака остальной кишки
Рак прямой кишки лечат по особым правилам: последний отрезок кишечника лежит в тесном костном тазу — рядом с мочевым пузырём, предстательной железой или маткой и нервами, отвечающими за удержание и потенцию. Раком прямой кишки считают опухоль, нижний край которой находится не дальше 16 сантиметров от заднего прохода. Лечение рака кишечника идёт в Германии по общей рекомендации, но у прямой кишки в ней свои главы: при опухоли, проросшей за стенку или задевшей лимфоузлы, обычно сначала облучают и дают лекарства, а при раке ободочной кишки чаще начинают с операции.
Высота опухоли — расстояние от её нижнего края до заднего прохода. Его оценивают пальцем при ректальном осмотре, точнее измеряют жёстким ректоскопом и уточняют на МРТ. От высоты зависит, хватит ли под опухолью здоровой ткани, чтобы удалить её с запасом и сохранить сфинктер: чем ниже опухоль, тем меньше запас.
Стадия описывает, как далеко зашла болезнь: от поверхностной опухоли слизистой до прорастания в соседние органы, поражения лимфоузлов и отдалённых метастазов. Как читать буквы T, N и M в заключении, объясняет Krebsinformationsdienst Немецкого центра изучения рака (на немецком). Четвёртую стадию, при метастазах в других органах, лечат по своим правилам — о ней на странице рак кишечника 4 стадии.
Риск растёт с возрастом, при полипах-аденомах, хронических воспалительных болезнях кишечника и если рак кишечника был у близких родственников. Есть и наследственные формы: синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз. О семье спрашивают до операции: при наследственной форме консилиум учитывает это в плане лечения и наблюдения, а родственникам предлагают консультацию генетика. Заподозрить синдром Линча помогает анализ опухоли на микросателлитную нестабильность (MSI) — по немецкой рекомендации его делают при каждом впервые выявленном раке кишечника.
Рак прямой кишки: лечение в Германии начинается со стадирования
Рак прямой кишки в Германии не начинают лечить, пока нет трёх результатов: гистологии из колоноскопии, МРТ малого таза по протоколу для прямой кишки и КТ грудной клетки и живота. МРТ показывает расстояние до мышцы-сфинктера, выход опухоли за стенку, её близость к мезоректальной фасции — оболочке жировой клетчатки вокруг кишки — и затронутые лимфоузлы; КТ ищет метастазы в печени и лёгких.
Для ранней опухоли добавляют эндоскопическое УЗИ через задний проход: первые слои стенки оно различает точнее МРТ. Анализ крови на онкомаркер CEA даёт исходную точку для наблюдения. ПЭТ-КТ в обычное обследование не входит и нужно лишь в отдельных случаях. Полипы и ранние опухоли ещё до жалоб находят скрининговая колоноскопия и анализ кала на скрытую кровь — подробнее на странице колоноскопия в Германии.
План лечения утверждает междисциплинарный консилиум — Tumorkonferenz: хирург-колопроктолог, онколог, радиотерапевт, радиолог и патоморфолог вместе смотрят снимки и гистологию, и их протокол становится планом. Так по немецкой рекомендации обсуждают каждый рак прямой кишки до лечения, а в сертифицированных центрах кишечного рака (Darmkrebszentrum) это обычная работа. Например, сертифицированный центр кишечного рака клиники Мюнхен Нойперлах возглавляет проф. Миа Ким, главный врач отделения общей и висцеральной хирургии клиники Мюнхен Харлахинг; в Берлине такой центр есть в клинике Гелиос Берлин-Бух.
Химиолучевая терапия до операции и сохранение сфинктера
Лечение рака прямой кишки в Германии при опухоли средней или нижней трети, проросшей за стенку или задевшей лимфоузлы, обычно начинают с облучения, часто вместе с химиопрепаратом. Облучение до операции снижает риск возврата опухоли в тазу. Короткий курс — несколько сеансов облучения без химиопрепарата, после которых оперируют или продолжают химиотерапией. Длинный курс облучения длится несколько недель и сочетается с химиопрепаратом; его выбирают, когда опухоль нужно уменьшить: она отходит от фасции, стенок таза, иногда и от сфинктера, и шанс сохранить задний проход растёт.
При высоком риске — если опухоль прорастает в соседние органы, задела много лимфоузлов или вплотную подошла к фасции — немецкая рекомендация S3 по колоректальному раку советует полную неоадъювантную терапию (TNT): до операции проводят и облучение, и всю химиотерапию. Если после лечения опухоль не видна ни на МРТ, ни при осмотре и эндоскопии, консилиум может предложить тактику «наблюдать и ждать»: операцию откладывают, пациента обследуют по строгому графику, а при новом росте опухоли оперируют. Подходит это не всем: такой путь предлагают только опытные центры, решение консилиум принимает вместе с пациентом.
В немецких клиниках о побочных эффектах предупреждают заранее и честно: во время облучения нарастает утомляемость, кожа краснеет, как при солнечном ожоге, стул учащается, бывает понос. Облучение таза может снизить способность иметь детей, поэтому сохранение спермы или яйцеклеток обсуждают до начала лечения.
Операция: тотальная мезоректальная эксцизия, робот и стома
Основа операции — тотальная мезоректальная эксцизия (TME): прямую кишку удаляют вместе с окружающей жировой клетчаткой и лимфоузлами одним блоком, в целой оболочке, не вскрывая её, и сберегают тазовые нервы, от которых зависят мочеиспускание и потенция. От аккуратности этого этапа зависит риск возврата опухоли в тазу, поэтому патоморфолог обязательно описывает, цела ли оболочка удалённого препарата.
Самую раннюю опухоль без признаков риска иногда удаляют местно, через задний проход. Чаще выполняют переднюю резекцию: удаляют часть прямой кишки, сшивают кишку и сохраняют сфинктер. Если опухоль вплотную подходит к сфинктеру или прорастает в него, делают брюшно-промежностную экстирпацию — кишку удаляют вместе с задним проходом и выводят постоянную стому. Выбор определяют высота и глубина прорастания опухоли и работа сфинктера, а не пожелания пациента или хирурга.
Оперируют лапароскопически, через небольшие разрезы, или с хирургическим роботом, например системой da Vinci. Немецкая рекомендация считает обе техники равноценными, но в узком тазу робот даёт хирургу больше свободы движений: его инструменты поворачиваются, как кисть руки. Роботические операции при раке толстой и прямой кишки выполняют, например, в центре робототехники Клиник Немецкого Красного Креста в Берлине, которым руководит проф. Геро Пуль. Этапы вмешательства описаны на странице операция при раке прямой кишки.
Временная стома — страховка для шва: если сфинктер сохранили, а шов лежит низко, на время, как правило, выводят разгрузочную стому, чаще из петли тонкой кишки, и через несколько месяцев закрывают её небольшой операцией. Ещё до операции хирург и медсестра-стоматерапевт (Stomatherapeut) размечают место для стомы сидя, стоя и лёжа. Потом стоматерапевт учит пациента или близких менять пластину и мешок, ухаживать за кожей, пить достаточно жидкости и подбирать питание, объясняет, где брать принадлежности, и остаётся на связи.
После лечения: восстановление и наблюдение
Восстановление после операции на прямой кишке занимает месяцы: стул часто становится частым и дробным, с внезапными позывами, особенно после закрытия стомы, — прямая кишка была резервуаром, и оставшейся кишке нужно время приспособиться. Помогают тренировка мышц тазового дна и сфинктера, биофидбэк — упражнения, при которых датчик показывает на экране работу мышцы, — питание и лекарства, уплотняющие стул; этим занимается и онкологическая реабилитация. Функция улучшается постепенно, а если жалобы держатся, лечение продолжают.
Наблюдение — это осмотры, анализ на CEA, колоноскопия и КТ или УЗИ по графику, который составляют под стадию и проведённое лечение, чтобы заметить возврат болезни, пока опухоль ещё можно удалить. График стоит получить письменно до выписки: дома его выполняет другой врач. Тем, кто планирует бюджет лечения и наблюдения, пригодится страница стоимость лечения рака прямой кишки.
Частые вопросы
Можно ли полностью вылечиться от рака прямой кишки?
Да, излечение возможно, особенно на ранних стадиях: при опухоли без отдалённых метастазов лечение ставит целью именно его. Шансы зависят от стадии, от ответа опухоли на облучение и химиотерапию и от того, удалось ли удалить её полностью, с запасом здоровой ткани. После лечения несколько лет наблюдают по графику.
Всегда ли при раке прямой кишки выводят стому?
Нет, постоянная стома нужна не всем. Без неё не обойтись, когда опухоль вплотную подходит к сфинктеру или прорастает в него, а также когда сфинктер и до болезни плохо удерживал стул. В остальных случаях сфинктер стараются сохранить, а стому, если она нужна, выводят временно, чтобы зажил шов, и через несколько месяцев закрывают.
Нужно ли повторять в Германии обследования, сделанные дома?
Не всегда — это решают по присланным документам. Консилиуму нужны сами снимки на диске и гистологические заключения, а не только описания. МРТ, сделанную не по протоколу для прямой кишки, могут попросить повторить — от неё зависит весь план. Блоки ткани из биопсии могут понадобиться патоморфологу клиники, например для анализа на MSI, если его не делали.
Как AlenMed организует лечение в Германии
AlenMed разбирает выписки, снимки и гистологию, подбирает сертифицированный центр кишечного рака под высоту опухоли и стадию, получает от клиники официальную смету (Kostenvoranschlag), готовит документы на визу, встречает пациента и обеспечивает переводчика на приёмах и в отделении. Офис компании — в Мюнхене, клиники-партнёры — по всей Германии.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Объём лечения и возможность сохранить сфинктер определяет врач после очного обследования.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
