RUГлиобластома — самая агрессивная из опухолей, которые возникают в самом мозге, и при этом диагнозе счёт идёт на недели: семье нужно быстро понять, где и как лечиться. Обычно всё начинается внезапно — с судорожного приступа, сильных головных болей или изменений речи. МРТ показывает опухоль, в заключении звучит слово «глиобластома», и у родных сразу много вопросов: какие обследования ещё нужны, можно ли оперировать и куда ехать.
Глиобластома головного мозга в Германии лечится в нейроонкологических центрах, где нейрохирург, радиотерапевт, невролог и онколог работают одной командой. Ниже по порядку: как уточняют диагноз, что даёт операция, как проходят облучение и химиотерапия, что делают при рецидиве и где лечат. Об остальных видах опухолей рассказывает общая страница об опухолях головного мозга.
Что такое глиобластома и как уточняют диагноз
Глиобластома — самая агрессивная опухоль из глиальных клеток, то есть опорных клеток мозга, которые поддерживают и питают нейроны. В классификации опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения это глиома 4-й, наивысшей степени злокачественности. Она растёт быстро и прорастает в окружающую ткань, поэтому её нельзя удалить «с запасом» здоровой ткани, как опухоль в других органах: за видимой границей почти всегда остаются отдельные опухолевые клетки.
Диагноз предполагают по МРТ с контрастом, а подтверждают исследованием ткани, полученной при операции или биопсии. Патолог определяет и молекулярные признаки опухоли. Первый — мутация в гене IDH: глиобластомой называют только опухоль без этой мутации, а опухоль с мутацией, даже очень злокачественную, относят к другому типу — астроцитоме. Второй — метилирование промотора гена MGMT. Этот ген отвечает за фермент, который исправляет повреждения ДНК опухолевых клеток, нанесённые химиотерапией; если ген «выключен» метилированием, опухоль обычно лучше отвечает на темозоломид. Как эти признаки учитывают при выборе лечения, описывают рекомендации Немецкого неврологического общества по глиомам; сейчас их пересматривают.
Операция: убрать как можно больше и сохранить речь и движения
Цель операции — удалить как можно большую часть опухоли и не вызвать новых нарушений речи или движений. Радикальность любой ценой здесь не нужна: утраченную функцию мозга вернуть трудно, а оставшиеся клетки опухоли потом лечат облучением и химиотерапией. При этом объём удаления влияет на дальнейшее лечение, поэтому вскоре после операции делают контрольную МРТ: она показывает, сколько опухоли осталось.
Хирургу помогают несколько инструментов. Нейронавигация работает как GPS по снимкам МРТ: в каждый момент она показывает, где находится инструмент относительно опухоли и важных зон мозга. Интраоперационный мониторинг — это контроль двигательных путей прямо во время операции: слабые электрические импульсы показывают, не подошёл ли хирург слишком близко к волокнам, которые управляют движениями. Флуоресценция делает опухоль заметнее: за несколько часов до операции пациент выпивает раствор 5-аминолевулиновой кислоты, и под синим светом микроскопа ткань опухоли светится красным.
Если опухоль лежит рядом с зоной речи, операцию иногда проводят в сознании пациента. Сам мозг боли не чувствует, поэтому в нужный момент пациент бодрствует, разговаривает с неврологом или нейропсихологом и называет предметы на картинках, а хирург по его ответам видит границу, которую нельзя пересекать. Если опухоль недоступна, например лежит глубоко в мозге, ограничиваются биопсией: через небольшое отверстие берут кусочек ткани для анализа.
Облучение и химиотерапия после операции
После операции стандарт — облучение вместе с темозоломидом, химиопрепаратом в капсулах, а затем несколько курсов темозоломида уже без облучения. Облучают область удалённой опухоли с запасом вокруг, куда могли проникнуть её клетки. Пожилым и ослабленным пациентам курс облучения сокращают, чтобы лечение было им по силам. Сколько продлится облучение и сколько курсов химиотерапии понадобится, решает онкологический консилиум клиники по результатам операции, гистологии и самочувствию пациента.
Ещё одна возможность — поля опухолевого лечения, TTFields. На выбритую кожу головы наклеивают пластины-электроды, и переносной аппарат создаёт слабое переменное электрическое поле, которое мешает клеткам опухоли делиться. Начинают после облучения, вместе с курсами темозоломида, и носить устройство нужно большую часть суток; в крупном исследовании такое сочетание продлило жизнь по сравнению с одним темозоломидом. Этим направлением среди прочего занимается проф. Фридерике Шмидт-Граф (Friederike Schmidt-Graf), главный врач неврологической клиники München Klinik Bogenhausen: в её профиле — нейроонкология, включая терапию полями TTF.
Рецидив и клинические исследования
Глиобластома почти всегда возвращается: лечение продлевает жизнь и помогает сохранить её качество, но излечения не обещает. Когда опухоль снова начинает расти, консилиум обсуждает повторную операцию, повторное облучение или другую лекарственную схему. Выбор зависит от того, где появился рецидив, сколько времени прошло после первого лечения и как себя чувствует пациент; единого стандарта для этой ситуации нет, поэтому решение принимают для каждого отдельно.
Университетские центры ведут клинические исследования новых препаратов и вакцин. Участвовать в них можно, только если пациент подходит по строгим критериям отбора — по типу и молекулярным признакам опухоли, предыдущему лечению, общему состоянию, — и решает это исследовательская группа, а не пациент и не посредник. Совсем другое дело — платные «экспериментальные» методы вне исследований: их польза не доказана, а время при глиобластоме особенно дорого.
Об иммунотерапии семьи спрашивают чаще всего, и её же активнее всего предлагают посредники. При глиобластоме изучают четыре подхода. Ингибиторы контрольных точек снимают «тормоза» с иммунной системы; вакцины из дендритных клеток готовят из иммунных клеток самого пациента, которым в лаборатории «показывают» опухоль; CAR-T-клетки — это лимфоциты пациента, перенастроенные против опухоли; онколитические вирусы заражают и разрушают опухолевые клетки. Всё это проверяют в клинических исследованиях: в стандарт лечения глиобластомы эти методы не входят, и надёжных доказательств, что они продлевают жизнь, пока нет. Если такой метод предлагают за деньги вне исследования, стоит спросить, в каком исследовании он проверен, и обсудить предложение с нейроонкологическим консилиумом.
Где в Германии лечат глиобластому
Глиобластому лечат в нейроонкологических центрах университетских и крупных клиник Германии — вот несколько примеров без всякого рейтинга. В Клинике рехтс дер Изар Технического университета Мюнхена нейрохирургическую клинику возглавляет проф. Бернхард Майер; хирургия опухолей мозга вместе с клинической нейроонкологией — одно из её главных направлений. В Helios Klinikum Erfurt нейроонкологическим центром с 2015 года руководит нейрохирург проф. Рюдигер Герлах, а его заместитель — невролог проф. Андреас Штайнбрехер.
В Университетской клинике Эссена клинику нейрохирургии с 2008 года возглавляет проф. Ульрих Зуре; среди её направлений — хирургия опухолей мозга, а в научной работе — интраоперационная визуализация, то есть способы показать хирургу опухоль прямо во время операции. Для семьи важнее не известность клиники, а слаженная команда, которая разбирает каждый случай на консилиуме, и то, как быстро удаётся начать лечение.
Частые вопросы
Где лучше лечить глиобластому?
Лучше всего — в нейроонкологическом центре, где каждый случай разбирает консилиум, а не один врач; одной лучшей клиники для всех нет. Стоит смотреть, есть ли у центра сертификат Немецкого онкологического общества, участвуют ли в консилиуме нейрохирург, радиотерапевт, невролог, онколог, нейрорадиолог и патолог, есть ли доступ к клиническим исследованиям и к терапии полями TTFields. Важна и скорость: хороший центр без промедления назначает операцию и облучение.
Какое лечение глиобластомы самое перспективное?
Самое надёжное по доказательствам — стандартное лечение: удаление как можно большей части опухоли, затем облучение с темозоломидом и курсы темозоломида, к которым могут добавить терапию полями TTFields. Новые препараты, вакцины и клеточную терапию проверяют в клинических исследованиях, и именно там сейчас самые перспективные идеи. Участие в исследовании стоит обсудить с консилиумом, а обещание излечения от любого метода — повод насторожиться.
Можно ли вылечить глиобластому?
Как правило, нет: лечение продлевает жизнь и помогает дольше сохранять самостоятельность, но опухоль почти всегда возвращается. Сколько времени оно даст конкретному человеку, зависит от возраста, общего состояния, объёма удаления и молекулярных признаков опухоли, например метилирования MGMT. Прогноз стоит прямо обсудить с лечащим врачом: это помогает семье планировать не только лечение, но и жизнь.
Как AlenMed организует лечение глиобластомы в Германии
AlenMed собирает и переводит документы, передаёт их в нейроонкологический консилиум клиники-партнёра и организует поездку. Нужны диски МРТ в формате DICOM (а не только заключения), гистологические блоки и стёкла — по ним патолог в Германии пересмотрит диагноз и при необходимости проведёт молекулярные тесты, — а также выписки и список лекарств, которые пациент принимает сейчас. Если семья сомневается в диагнозе или плане, до поездки можно получить второе мнение.
AlenMed оформляет приглашение для визы, обеспечивает переводчика на консультациях и согласует сроки операции и облучения так, чтобы между этапами не терялось время, а после выписки помогает с неврологической реабилитацией. Офис AlenMed находится в Мюнхене, клиники-партнёры — по всей Германии. Счёт выставляет клиника, а до поездки она присылает смету; из чего складывается стоимость лечения опухоли мозга, объясняет отдельная страница.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
