RUЛечение нейробластомы в Германии проводят отделения детской онкологии университетских и крупных городских клиник по единым общенациональным протоколам. Нейробластома — самая частая плотная опухоль раннего детства вне головного мозга. Она развивается из незрелых клеток нервного гребня, из которых у эмбриона формируется симпатическая нервная система, поэтому чаще всего её находят в надпочечнике или в нервных узлах вдоль позвоночника.
Главное для родителей: под одним названием скрываются болезни, которые ведут себя совершенно по-разному. У части младенцев опухоль уходит сама, а другим детям нужна длительная программа из нескольких видов лечения. Поэтому первый шаг — не лечение, а точное определение группы риска; ниже — о том, как его проводят в Германии. Общий обзор — на странице о детской онкологии в Германии.
Как уточняют диагноз
Диагноз ставят по анализам, снимкам, исследованию костного мозга и биопсии, а начинается всё с признаков, замеченных родителями или педиатром. Они зависят от места опухоли: увеличенный живот или прощупанное уплотнение, боли в костях и хромота, синяки вокруг глаз, слабость в ногах, если опухоль давит на спинной мозг, а также температура, бледность, усталость. Нередко опухоль находят случайно на УЗИ. Причина обычно неизвестна, и важно сказать прямо: связи с тем, что родители делали во время беременности, не доказано. Изредка бывает семейная предрасположенность (изменения генов ALK или PHOX2B) — тогда семье предлагают генетическую консультацию.
Есть анализы, характерные именно для этой опухоли. В моче повышаются продукты распада катехоламинов — гормонов и передатчиков нервных сигналов, — ванилилминдальная и гомованилиновая кислоты, в крови — нейронспецифическая энолаза; ферритин и ЛДГ помогают оценить прогноз. Вместе с УЗИ эти анализы часто и выводят на диагноз, а потом помогают следить за лечением.
Затем выясняют, где опухоль и куда она распространилась. МРТ обычно предпочитают КТ: она обходится без облучения и подробно показывает связь опухоли с сосудами и органами. Сцинтиграфия с MIBG — веществом, которое накапливают ткани, вырабатывающие катехоламины, — показывает и первичный очаг, и отдалённые; если опухоль его не накапливает, иногда делают ПЭТ-КТ. Костный мозг исследуют из нескольких точек: метастазы чаще всего находят именно там.
Окончательно диагноз подтверждает биопсия: ткань опухоли изучают под микроскопом и на молекулярном уровне. Важнее всего амплификация гена MYCN (множество его копий в клетках опухоли), потеря участков хромосом 1p или 11q и плоидность — число хромосом в клетках. Эти признаки весят больше, чем размер: даже локальная опухоль с амплификацией MYCN относится к высокому риску. В Германии эти анализы по протоколу делают специализированные лаборатории, а снимки, костный мозг и гистологию дополнительно пересматривают референсные центры, поэтому привезённые из дома стёкла и блоки тоже отправляют на пересмотр.
Группы риска: почему лечение бывает таким разным
Лечение различается, потому что дети попадают в разные группы риска, а их определяют по признакам международной системы INRG. Это стадия — локальная опухоль с факторами риска на снимках или без них, метастатическая болезнь и особая форма MS у детей младше 18 месяцев с метастазами только в коже, печени и костном мозге, — а также возраст, гистология, MYCN и другие молекулярные признаки. По ним немецкие рекомендации выделяют три группы: низкого риска, или группу наблюдения, промежуточного и высокого риска.
Наблюдение без лечения — реальная тактика у части детей, чаще всего младенцев и малышей с локальной опухолью и благоприятной биологией. Это не отказ от помощи, а признанный путь: такие опухоли часто уменьшаются сами, поэтому ограничиваются операцией или даже биопсией, без химиотерапии и облучения. Взамен нужна дисциплина: регулярные осмотры, УЗИ, МРТ и анализы, в первый год особенно частые. Если опухоль растёт или появляются жалобы, дают мягкую химиотерапию. Почему нейробластома способна уходить сама, объясняет Krebsinformationsdienst Немецкого центра изучения рака (на немецком).
При промежуточном риске проводят операцию и химиотерапию: сначала интенсивные курсы, затем более мягкую поддерживающую, обычно в таблетках; оставшийся активный остаток опухоли иногда облучают. Всё лечение занимает около года. Высокому риску посвящён следующий раздел.
Лечение при высоком риске
Лечение нейробластомы в Германии при высоком риске идёт по протоколу из нескольких этапов и длится многие месяцы. Сначала индукционная химиотерапия: около пяти месяцев чередуют курсы из нескольких препаратов, чтобы уменьшить опухоль и очистить костный мозг. На этом же этапе у ребёнка собирают его собственные стволовые клетки крови: препарат выводит их из костного мозга в кровь, их отбирают на аппарате и замораживают.
Между курсами или после них хирург удаляет первичную опухоль как можно полнее, не повреждая соседние органы. Нейробластома может охватывать крупные сосуды, поэтому оперировать должен детский хирург, знакомый именно с такими опухолями.
Затем следует консолидация — высокодозная химиотерапия. Она разрушает не только опухолевые клетки, но и кроветворение, поэтому ребёнку возвращают его замороженные стволовые клетки; этап занимает около шести недель и проводится почти только в крупных, прежде всего университетских клиниках (подробнее — о пересадке костного мозга и стволовых клеток). После этого облучают зону, где находилась первичная опухоль.
Поддерживающая фаза — иммунотерапия антителом к ганглиозиду GD2, молекуле на поверхности клеток нейробластомы; в Германии стандарт — динутуксимаб бета. Антитело помогает иммунной системе уничтожать оставшиеся опухолевые клетки, но часто вызывает боли, температуру, падение давления, поэтому проводить иммунотерапию должен опытный детский онкологический центр. Изотретиноин, который раньше давали на этом этапе (в американских схемах — и сейчас), в немецких рекомендациях стандартом больше не считается. Отделения работают по протоколам Общества детской онкологии и гематологии (GPOH) и связанных с ним международных исследований, при высоком риске — европейского исследования HR-NBL2. Протокол означает фиксированную схему и внешний контроль: центр исследования следит за ходом лечения, а ключевые анализы перепроверяют референсные лаборатории.
Где лечат в Германии
Нейробластому лечат в отделениях детской онкологии и гематологии университетских и крупных городских клиник. В Детской клинике Dr. von Hauner при LMU в Мюнхене клинику возглавляет профессор Кристоф Кляйн, он же руководит её направлением гематологии и онкологии. В Klinikum Stuttgart клиникой детской онкологии, гематологии и иммунологии руководит приват-доцент Клаудия Блаттман. Детский центр München Klinik Schwabing, который München Klinik ведёт вместе с университетской клиникой TUM, возглавляет профессор Юлия Хауэр (Julia Hauer). Детская онкология есть и в Центре детской и юношеской медицины Университетской клиники Гейдельберга.
Выбирая центр, стоит спросить, работает ли он по протоколам GPOH с референсными лабораториями, есть ли отделение высокодозной химиотерапии с возвратом стволовых клеток, опыт иммунотерапии и детский хирург, оперирующий такие опухоли. Не менее важно, кто ведёт ребёнка между курсами и к кому обращаться при температуре. Описания больниц — в справочнике детских клиник Германии.
Частые вопросы
Можно ли вылечить нейробластому?
Да, во многих случаях нейробластому вылечивают, но шансы зависят прежде всего от группы риска и стадии. При локальной опухоли с благоприятной биологией часто хватает операции или наблюдения, при высоком риске нужна долгая интенсивная программа, и прогноз осторожнее. Оценить его для конкретного ребёнка может только лечащий онколог: статистика описывает группы детей, а не отдельный случай.
Может ли нейробластома пройти без лечения?
Да, у части детей, прежде всего младенцев, опухоль с благоприятной биологией может уменьшиться и исчезнуть сама: незрелые клетки дозревают в доброкачественную опухоль или погибают. Рассчитывать на это можно только после полного обследования, когда ребёнка отнесли к группе наблюдения; тогда вместо химиотерапии назначают регулярные осмотры, УЗИ, МРТ и анализы.
Сколько длится лечение при высоком риске?
Вся программа при высоком риске может занять до двух лет. Индукционная химиотерапия идёт около пяти месяцев, высокодозная химиотерапия с возвратом стволовых клеток — около шести недель, затем следуют облучение и иммунотерапия. Сроки у каждого ребёнка свои, и семье стоит заранее рассчитывать на многие месяцы рядом с клиникой.
Как AlenMed организует лечение
Для первого ответа клиники AlenMed собирает выписки, результаты анализов и сцинтиграфии, снимки в формате DICOM, гистологическое заключение со стёклами и блоками и данные о проведённых курсах. Мы переводим документы, передаём их в детскую онкологию, получаем письменный ответ о группе риска и предлагаемой тактике и запрашиваем смету с приглашением для визы. Смета складывается из диагностики и пересмотра материалов, химиотерапии, операции, высокодозной терапии с возвратом стволовых клеток, облучения, иммунотерапии и многих месяцев жизни рядом с клиникой; сумму называет клиника по конкретному плану. Как вообще считают стоимость, объясняет страница о ценах на лечение рака в Германии.
У AlenMed 86 клиник-партнёров в 38 городах и 345 врачей, офис компании — в Мюнхене. Программа при высоком риске занимает многие месяцы, поэтому координатор помогает с долгосрочным жильём рядом с клиникой, переводит на приёмах и консилиуме и забирает выписку, заключение патолога и план наблюдения.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
