ARبعد أن يكشف تنظير القولون عن سرطان المستقيم، يحمل المريض عادةً سؤالين: هل سأحتاج إلى فتحة للتغوّط، وهل يمكن الحفاظ على الشرج؟ وفي ألمانيا يأتي الجواب من القياس لا من رأي جرّاح واحد: كم يبعد الورم عن العضلة العاصرة التي تتحكّم في خروج البراز، وهل اخترق جدار الأمعاء.
تعرض هذه الصفحة ترتيب الفحوص، وكيف تُبنى خطة العلاج ومن يقرّها؛ أما النتيجة والمُدد فيناقشها الطبيب بعد اكتمال الفحوص.
ما يميّز سرطان المستقيم عن بقية سرطانات الأمعاء
يُعالَج سرطان المستقيم بقواعد خاصة لأن المستقيم، آخر أجزاء الأمعاء، محصور في حوض عظمي ضيّق بجوار المثانة والبروستاتا أو الرحم والأعصاب المسؤولة عن التحكّم بالإخراج وعن القدرة الجنسية. ويُعدّ الورم سرطانًا في المستقيم إذا كان حدّه السفلي على بُعد 16 سنتيمترًا أو أقل من الشرج. ويسير علاج سرطان الأمعاء في ألمانيا وفق دليل إرشادي واحد، لكنّ للمستقيم فيه فصولًا خاصة: فإذا اخترق الورم الجدار أو وصل إلى العقد اللمفية بدأ العلاج غالبًا بالإشعاع والأدوية قبل الجراحة، بينما يبدأ علاج أورام القولون بالجراحة في الأغلب.
«ارتفاع الورم» هو المسافة بين حدّه السفلي والشرج: يقدّرها الطبيب بالفحص الإصبعي، ويقيسها بدقة أكبر بمنظار المستقيم الصلب، ويؤكّدها الرنين المغناطيسي. وعليها يتوقف وجود نسيج سليم تحت الورم يكفي لاستئصاله بهامش أمان مع الحفاظ على العضلة العاصرة: فكلما انخفض الورم ضاق الهامش.
تصف المرحلة مدى انتشار المرض: من ورم سطحي في الغشاء المخاطي إلى نموّه عبر الجدار وإصابة العقد اللمفية والأعضاء المجاورة والنقائل البعيدة. وتشرح خدمة المعلومات عن السرطان في المركز الألماني لأبحاث السرطان (بالألمانية) معنى الرموز T و N و M في التقرير. أما المرحلة الرابعة، مع النقائل في أعضاء أخرى، فلها قواعدها، وتفاصيلها في صفحة سرطان الأمعاء في المرحلة الرابعة.
يرتفع الخطر مع التقدّم في السن، ومع الزوائد اللحمية الغدّية، والتهابات الأمعاء المزمنة، وإصابة الأقارب المقرّبين بسرطان الأمعاء. وهناك أشكال وراثية، أهمها متلازمة لينش وداء السلائل الغدّي العائلي. ولذلك يُسأل المريض عن عائلته قبل الجراحة: ففي الشكل الوراثي يأخذ مؤتمر الأورام ذلك في الحسبان في الخطة والمتابعة، ويُعرض على الأقارب استشارة وراثية. ويساعد فحص الورم لعدم استقرار السواتل المجهرية (MSI) على الشك في متلازمة لينش، ويوصي الدليل الألماني بإجرائه لكل سرطان قولون ومستقيم عند تشخيصه.
تحديد المرحلة يسبق أي قرار علاجي
لا يبدأ علاج سرطان المستقيم في ألمانيا قبل توافر ثلاث نتائج: فحص أنسجة الخزعة من تنظير القولون، وتصوير الحوض بالرنين المغناطيسي وفق بروتوكول المستقيم، وتصوير مقطعي محوسب للصدر والبطن. يُظهر الرنين المسافة إلى العضلة العاصرة، وتجاوز الورم للجدار، ومدى اقترابه من اللفافة المستقيمية، أي الغلاف الرقيق حول النسيج الدهني للمستقيم، وإصابة العقد اللمفية؛ ويبحث التصوير المقطعي عن نقائل في الكبد والرئتين.
وفي الأورام المبكّرة يُضاف التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر الشرج، لأنه أدقّ من الرنين في قراءة الطبقات الأولى من الجدار. ويُقاس في الدم واسم الأورام CEA ليكون نقطة انطلاق للمتابعة. أما التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني فلا يُلجأ إليه إلا في حالات محدّدة. ويكشف تنظير القولون الاستقصائي وفحص الدم الخفي في البراز الزوائدَ والأورام المبكرة قبل أي شكوى، والتفاصيل في صفحة تنظير القولون في ألمانيا.
يقرّ خطة العلاج مؤتمر الأورام المتعدّد التخصّصات (Tumorkonferenz): جرّاح القولون والمستقيم وطبيب الأورام وأخصائي العلاج الإشعاعي وأخصائي الأشعة وأخصائي علم الأنسجة يدرسون الصور ونتائج الأنسجة معًا، ويصبح محضرهم خطة العلاج. ويوصي الدليل الألماني بعرض كل سرطان مستقيم على هذا المؤتمر قبل العلاج، وهذا عمل ثابت في المراكز التي تعتمدها الجمعية الألمانية للسرطان لأورام الأمعاء (Darmkrebszentrum). فمثلًا تدير البروفيسورة ميا كيم المركز المعتمد لسرطان الأمعاء في مستشفى ميونخ نويبرلاخ، وهي أيضًا رئيسة أطباء قسم الجراحة العامة وجراحة الأحشاء في مستشفى ميونخ هارلاخينغ؛ وفي برلين يعمل مركز معتمد في مستشفى هيليوس برلين بوخ.
العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة والحفاظ على العضلة العاصرة
عندما يقع الورم في الثلث المتوسط أو السفلي ويخترق الجدار أو يصل إلى العقد اللمفية، يبدأ العلاج عادةً بالإشعاع، وكثيرًا ما يُضاف إليه دواء كيميائي، فالإشعاع قبل الجراحة يقلّل خطر عودة الورم في الحوض. والدورة القصيرة جلسات إشعاع قليلة بلا دواء كيميائي، تليها الجراحة أو العلاج الكيميائي. أما الدورة الطويلة فتمتدّ أسابيع مع دواء كيميائي، وتُختار حين يلزم تصغير الورم كي يبتعد عن اللفافة وجدار الحوض، وأحيانًا عن العضلة العاصرة، فتزداد فرصة الحفاظ على الشرج.
وعند ارتفاع الخطر، كأن يغزو الورم أعضاء مجاورة أو يصيب عقدًا لمفية كثيرة أو يلامس اللفافة، يوصي الدليل الإرشادي الألماني S3 لسرطان القولون والمستقيم بالعلاج الاستباقي الكامل (TNT)، أي إعطاء العلاج الكيميائي كله قبل الجراحة أيضًا. وإذا اختفى الورم بعد ذلك في الرنين والفحص والتنظير، فقد يقترح مؤتمر الأورام نهج «المراقبة والانتظار»: تُؤجَّل الجراحة ويُفحص المريض وفق جدول صارم، فإن عاد الورم إلى النمو استُؤصل. وهذا النهج لا يصلح للجميع، ولا تقدّمه إلا مراكز ذات خبرة، ويقرّره المؤتمر مع المريض.
وتصارح العيادات الألمانية مرضاها مسبقًا بالآثار الجانبية: فخلال الإشعاع يتزايد الإنهاك، ويحمرّ الجلد كما في حروق الشمس، وتتغيّر عادات التبرّز فيكثر البراز أو يلين. وقد يقلّل إشعاع الحوض الخصوبة، لذلك يُناقَش حفظ المنيّ أو البويضات قبل بدء العلاج، ما دام في الوقت متّسع.
الجراحة: الاستئصال الكامل للغلاف المستقيمي والفتحة المؤقتة
أساس الجراحة هو الاستئصال الكامل للغلاف المستقيمي (TME): يُرفع المستقيم مع غلافه الدهني وعقده اللمفية ككتلة واحدة سليمة دون فتحها، مع الحفاظ على أعصاب الحوض المسؤولة عن التبوّل والوظيفة الجنسية. ودقّة هذه الخطوة تحكم خطر عودة الورم في الحوض، ولذلك يسجّل أخصائي علم الأنسجة في تقريره ما إذا كان غلاف القطعة المستأصلة سليمًا.
قد يُستأصل الورم الأبكر الخالي من عوامل الخطر استئصالًا موضعيًا عبر الشرج. وفي الأغلب تُجرى عملية الاستئصال الأمامي: يُزال جزء من المستقيم، وتوصل الأمعاء من جديد، وتبقى العضلة العاصرة. أما إذا لامس الورم العضلة العاصرة أو نما فيها، فيُجرى الاستئصال البطني العجاني، فيُزال المستقيم مع الشرج وتُنشأ فتحة دائمة. ويحدّد الاختيارَ ارتفاعُ الورم وعمق نموّه وحالة العضلة العاصرة، لا رغبة المريض أو الجرّاح.
تُجرى العملية بالمنظار عبر شقوق صغيرة أو بمساعدة روبوت جراحي مثل نظام دافنشي. ويعدّ الدليل الألماني الطريقتين متكافئتين، لكن أدوات الروبوت تنثني كمعصم اليد فتمنح الجرّاح حرية حركة أكبر في الحوض الضيّق. وتُجرى عمليات سرطان القولون والمستقيم بالروبوت مثلًا في مركز الروبوتات بمستشفيات الصليب الأحمر الألماني في برلين بإدارة البروفيسور جيرو بول، وتفاصيل العملية في صفحة جراحة سرطان المستقيم.
الفتحة المؤقتة حماية لموضع الوصل: فعندما تبقى العضلة العاصرة ويكون الوصل منخفضًا، تُنشأ عادةً فتحة تحويلية لأشهر قليلة كي يلتحم الوصل، ثم تُغلق بعملية أصغر. وقبل الجراحة يحدّد الجرّاح مع ممرّض متخصص في رعاية الفتحات (Stomatherapeut) موضعها والمريض جالس وواقف ومستلقٍ. وبعدها يعلّم الممرّض المريض أو أحد أقاربه تغيير القاعدة والكيس، والعناية بالجلد، وشرب ما يكفي من السوائل، وتعديل الطعام، والحصول على المستلزمات، ويبقى متاحًا للأسئلة.
التعافي والمتابعة بعد العلاج
تحتاج الأمعاء بعد جراحة المستقيم إلى أشهر كي تستقر: فكثيرًا ما يصبح التبرّز متكرّرًا ومجزّأً مع إلحاح مفاجئ، خاصة بعد إغلاق الفتحة، لأن بقية الأمعاء تتكيّف مع فقدان خزّان البراز. وتساعد تمارين قاع الحوض والعضلة العاصرة، والتغذية الراجعة الحيوية، أي تمارين يعرض فيها جهاز استشعار عمل العضلة على شاشة، وتعديل الحمية، وأدوية تجعل البراز أكثر تماسكًا؛ وتخدم الهدف نفسه إعادة التأهيل لمرضى الأورام. وتتحسّن الوظيفة تدريجيًا، وإن استمرّت الشكوى استمرّ العلاج.
تشمل المتابعة الفحوص الدورية وتحليل واسم CEA وتنظير القولون والتصوير المقطعي أو بالموجات فوق الصوتية وفق جدول يُضبط على المرحلة والعلاج الذي أُجري، والغاية اكتشاف عودة المرض مبكرًا ما دام استئصاله ممكنًا. ويُستحسن الحصول على هذا الجدول مكتوبًا قبل الخروج من المستشفى، لأن طبيبًا آخر في بلد المريض سيتابع تنفيذه. ولمن يخطّط ميزانية العلاج والمتابعة صفحة تكلفة علاج سرطان المستقيم.
الأسئلة الشائعة
هل يمكن الشفاء التام من سرطان المستقيم؟
نعم، الشفاء ممكن، خاصة في المراحل المبكرة، وعندما لا توجد نقائل بعيدة يكون الشفاء هو هدف العلاج. وتتوقف الفرص على المرحلة، وعلى استجابة الورم للإشعاع والعلاج الكيميائي، وعلى إمكان استئصاله كاملًا مع هامش من النسيج السليم. وبعد العلاج تستمر المتابعة عدة سنوات لاكتشاف أي عودة للمرض مبكرًا.
هل تُنشأ فتحة دائمة لكل مريض بسرطان المستقيم؟
لا، فالفتحة الدائمة تلزم عندما يلامس الورم العضلة العاصرة أو ينمو فيها، أو عندما كانت العضلة العاصرة ضعيفة في حبس البراز حتى قبل المرض. وفي غير ذلك يُحافَظ على العضلة العاصرة، وإن احتاج المريض إلى فتحة فهي في الغالب مؤقتة تحمي الوصل حتى يلتحم، ثم تُغلق بعد أشهر قليلة.
هل يجب إعادة الفحوص التي أُجريت في بلد المريض؟
ليس دائمًا، فالقرار يُتخذ بعد دراسة الوثائق المرسلة. يحتاج مؤتمر الأورام إلى الصور نفسها على قرص وإلى تقارير الأنسجة، لا إلى الأوصاف وحدها. والرنين الذي لم يُجرَ وفق بروتوكول المستقيم قد يُطلب إعادته لأن الخطة كلها تعتمد عليه، وقد يطلب أخصائي الأنسجة قوالب الخزعة، مثلًا لفحص MSI.
كيف تنظّم AlenMed العلاج في ألمانيا
تقرأ AlenMed التقارير والصور ونتائج الأنسجة، وتختار مركزًا معتمدًا لأورام الأمعاء يناسب ارتفاع الورم ومرحلته، وتحصل من العيادة على عرض التكلفة الرسمي (Kostenvoranschlag)، وتحضّر أوراق التأشيرة، وتستقبل المريض، وتوفّر مترجمًا في المواعيد وفي القسم. مكتب الشركة في ميونخ، والعيادات الشريكة في عموم ألمانيا.
هذه المادة للاطلاع فقط وليست عرضًا تجاريًا، ومدى العلاج وإمكان الحفاظ على العضلة العاصرة يقرّرهما الطبيب بعد فحص حضوري.
أخبار حول هذا الموضوع
مستشفى Charité يعالج أول مريض ببيتا ثلاسميا بتقنية CRISPR
أصبح مريض يبلغ من العمر 19 عاماً أول شخص في ألمانيا يتلقى العلاج الجيني المعتمد Exagamglogene Autotemcel القائم على تقنية CRISPR لعلاج بيتا ثلاسميا الشديدة.
دراسة ألمانية تؤكد معدلات بقاء عالية لخمس سنوات في أورام الثدي المبكرة
أظهرت دراسة شملت أكثر من 43 ألف مريض في ألمانيا أن معدل البقاء الخالي من الأمراض الغازية لمدة خمس سنوات يبلغ 82.9 بالمائة في أورام الثدي الإيجابية لستقبلات الهرمونات.
هيئة FDA تعتمد مادة FET التشخيصية المبتكرة في يوليش لأورام الدماغ
حصلت مادة FET التشخيصية المبتكرة في Forschungszentrum Jülich على موافقة FDA لتقييم أورام الدماغ الدبقية والتمييز بين نكس الورم وآثار العلاج.
