RUГамма-нож в Германии — не нож и не операция: разреза нет, это установка для стереотаксической радиохирургии. Множество слабых пучков гамма-излучения от источников кобальта сходятся внутри головы, и только в точке пересечения доза достаточна, чтобы подействовать на цель. Это лечение небольшой, чётко очерченной мишени в черепе, а не универсальная замена операции.
Ниже — чем аппарат отличается от кибер-ножа и линейного ускорителя, когда его применяют, как проходит день лечения, кто решает и что прислать врачам. Если ваш вопрос об опухоли, а не об аппарате, читайте о лечении опухоли головного мозга в Германии.
Как работает гамма-нож
Внутри неподвижной установки закреплены источники кобальта-60, их пучки сходятся в точке размером в несколько миллиметров. Голову фиксируют рамой или маской, и установка слегка смещает её, проводя фокус по мишени. Обычно дозу дают за один сеанс — это и есть радиохирургия. За краем мишени доза резко падает, и соседней ткани достаётся мало.
Кибер-нож — линейный ускоритель на руке робота, он лечит очаги и в голове, и в теле (см. лечение кибер-ножом в Германии). Современный ускоритель тоже умеет стереотаксическое облучение с маской, а гамма-нож создан только для головы. Немецкие стандарты качества допускают и ускорители, и специальные установки, так что вопрос не в том, какой аппарат внушительнее, а какой подходит мишени по размеру и расположению.
Главная граница — размер: по рекомендации немецких радиоонкологов (DEGRO) для метастазов рака груди в мозге за один сеанс обычно лечат очаги до 2–2,5 сантиметра, крупные — за несколько. Важно и число очагов: при одном–четырёх метастазах советуют стереотаксическое облучение, при множественных с симптомами облучают весь мозг. И наконец, прежнее облучение той же зоны: дозы складываются.
При чём применяют
Прежде всего гамма-нож применяют при метастазах в мозге: у них чёткие границы, и при немногих очагах радиохирургию настоятельно рекомендуют. Менингиому, которую нельзя удалить или которая вернулась, облучают, если позволяют размер и расстояние до важных структур; небольшую невриному слухового нерва наблюдают или облучают, крупную оперируют. Аденому гипофиза облучают, когда после операции остаётся часть опухоли, а артериовенозную мальформацию — клубок сосудов — особенно при глубоком расположении.
Отдельно стоит невралгия тройничного нерва: мишень здесь не опухоль, а нерв. Действующая рекомендация Немецкого неврологического общества в сборнике AWMF советует рассматривать операцию, в том числе радиохирургию, когда лекарства не снимают боль или их побочные действия невыносимы. Операцию, отделяющую нерв от давящего сосуда, предлагают в первую очередь, если сосуд сдавливает нерв, а облучение — тем, кто её боится или кому опасен наркоз; облегчение после него наступает позже.
Радиохирургия не удаляет опухоль, а за месяцы останавливает её рост или уменьшает её. Когда опухоль давит на мозг и давление нужно снять сейчас, сначала работает нейрохирург, облучение — следом; при метастазах американское общество ASTRO советует обсуждать операцию при каждом очаге, который давит на мозг или больше четырёх сантиметров. Другой точный метод — протонная терапия в Германии.
Как проходит день лечения
День начинается с планирующей МРТ, иногда КТ или ангиографии, а голову фиксируют рамой или термопластической маской — в зависимости от аппарата и плана. Раму крепят к черепу четырьмя небольшими штифтами под местным обезболиванием, и пациент чувствует давление, а не боль.
Затем врачи и медицинские физики обводят мишень на снимках и рассчитывают дозу, а пациент ждёт: с рамой весь процесс обычно занимает несколько часов. Само облучение длится от 20 минут до 2 часов и не причиняет боли; наркоз не нужен, а чтобы расслабиться, дают успокоительное.
Часто домой отпускают в тот же день, иногда оставляют на ночь. Позже возможен отёк с головной болью, тошнотой и сонливостью. Эффект оценивают по МРТ через месяцы, и первый снимок может показать очаг больше прежнего: облучённая ткань отвечает отёком и воспалением, похожими на рост. Отличить их от настоящего роста очень трудно, поэтому один такой снимок — ещё не неудача.
Кто принимает решение
Показания к радиохирургии обсуждает междисциплинарный консилиум: нейрохирург, лучевой терапевт, нейрорадиолог, а при метастазах и онколог выбирают между операцией, радиохирургией, облучением за несколько сеансов и лекарствами; о возможностях операции — страница о нейрохирургии в Германии. При метастазах учитывают и идущую системную терапию: если лекарство действует в мозге, а очаги без симптомов, облучение иногда откладывают.
До ответа немецкому отделению нужны МРТ на диске, а не фотографии экрана, описание, гистология, если была операция, выписка о прежнем облучении с дозами и полями и список текущих лекарств. Без доз прежнего облучения безопасный план не построить.
Партнёрские отделения и врачи
Гамма-нож есть лишь у нескольких центров Германии, и AlenMed не приписывает его ни одной партнёрской клинике без её письменного подтверждения. Поэтому запрос уходит как вопрос о методе и случае, а не о марке аппарата.
Адреса лучевой терапии — клиники лучевой терапии и радиоонкологии университетских клиник Бонна, больницы максимального обеспечения, и Ульма, где стереотаксическое и радиохирургическое облучение проводят на высокоточных линейных ускорителях, и практика лучевой терапии в мюнхенском районе Пазинг. Она облучает часть пациентов с единичными метастазами и доброкачественными опухолями мозга, а если лучше подойдёт центр, занятый только этим методом, организует лечение там с местными коллегами.
Радиохирургический ли это случай, оценивает и нейрохирург, например проф. Бернхард Майер, директор Клиники нейрохирургии Klinikum rechts der Isar в Мюнхене, где одно из направлений — хирургия опухолей мозга и клиническая нейроонкология; проф. Маркос Татагиба, медицинский директор Университетской клиники нейрохирургии в Тюбингене; проф. Рюдигер Герлах, один из главных врачей нейрохирургии и руководитель нейроонкологического центра Helios Klinikum Erfurt, специалист по опухолям мозга и основания черепа, менингиомам и эндоскопической хирургии основания черепа. Это примеры, а не рейтинг.
Частые вопросы
Больно ли лечение гамма-ножом?
Само облучение не больно, и наркоз не нужен. Неприятнее всего установка рамы: её крепят штифтами под местным обезболиванием, поэтому чувствуется давление, а не боль, и перед этим дают успокоительное. Потом места штифтов могут быть красными и чувствительными, иногда остаются синяки. В маске штифтов нет.
Можно ли повторить радиохирургию?
Да, в части случаев. Если метастаз вернулся на прежнем месте, DEGRO допускает повторную радиохирургию у отдельных пациентов в хорошем состоянии, если с первого сеанса прошло больше года. Не закрывшуюся мальформацию облучают повторно обычно через три–пять лет наблюдения. Всё решает уже полученная доза.
Где делать контрольные МРТ после лечения?
Снимать можно дома, но оценивать снимки лучше там, где лечили: немецкие стандарты стереотаксического облучения предусматривают наблюдение с прицельной визуализацией, желательно в той же клинике. После радиохирургии метастазов DEGRO советует МРТ, например, раз в три месяца. Снимки присылают файлами, а не фотографиями экрана.
Как AlenMed организует лечение
После обращения диски с МРТ и описания переводят и отправляют в два-три отделения, а в ответе говорят, подходит ли радиохирургия, что взамен и как быстро приехать. Смету можно запросить сразу, а из чего она складывается, объясняет страница о стоимости лечения опухоли мозга в Германии.
У AlenMed 86 клиник-партнёров в 38 городах и 345 врачей, офис компании — в Мюнхене. Координатор ставит планирующую МРТ и сеанс по возможности на соседние дни, переводит на консультациях и беседе о согласии и забирает протокол лечения с графиком контрольных снимков.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Показания к радиохирургии определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
