RUПри раке кишечника иммунотерапия — не общее правило, а точный инструмент для небольшой группы пациентов, и честный разговор об этом полезнее, чем надежда на препарат, который в конкретном случае работать не будет. Решает один результат анализа: есть ли в опухоли поломка системы восстановления ДНК.
Ниже — что такое MSI и dMMR простыми словами, как делают этот анализ, кому в итоге назначают иммунотерапию при раке кишечника в Германии, что предлагают остальным, как устроен курс и как его продолжить дома. Общий обзор метода — на странице об иммунотерапии рака в Германии.
Один анализ, который всё решает: MSI и dMMR
MSI и dMMR — две стороны одной поломки. В каждой клетке есть система, которая находит и исправляет ошибки при копировании ДНК, — по-английски mismatch repair, сокращённо MMR. Если она сломана (это обозначают dMMR), ошибки копятся, и в коротких повторяющихся участках ДНК возникает характерная нестабильность — микросателлитная нестабильность, MSI.
Для иммунотерапии это важно: опухоль с поломанной системой накапливает много изменённых белков и становится заметной для иммунной системы. Ингибиторы контрольных точек — препараты, которые снимают тормоз с Т-лимфоцитов, — при такой опухоли работают ощутимо иначе, чем при опухоли без поломки. Опухоль с сохранной системой (MSS) на эти препараты, как правило, не отвечает, и это не повод искать «более сильную» иммунотерапию, а повод обсуждать другое лечение.
Проверяют это иммуногистохимией опухоли — окраской на четыре белка системы MMR — и молекулярным анализом на MSI, который подключают, если окраска дала неясный результат. В немецких клиниках такую проверку делают у всех пациентов с этим диагнозом, причём и по другой причине: результат может указывать на наследственный синдром Линча, а значит — на необходимость обследовать родственников.
Материал берут из уже имеющегося парафинового блока — ткани опухоли, сохранённой после биопсии или операции, — поэтому повторная биопсия обычно не нужна.
Кому назначают иммунотерапию и в какой момент
Прежде всего иммунотерапию назначают при распространённой болезни с опухолью типа dMMR или MSI-высокой (MSI-H): здесь ингибиторы контрольных точек обсуждают в первую очередь, включая вариант без химиотерапии. Такую терапию советует немецкая рекомендация, а в Евросоюзе для первой линии одобрены пембролизумаб в одиночку и сочетание ниволумаба с ипилимумабом. Сюда же относят случаи, когда болезнь вернулась после прежнего лечения.
Второй случай — иммунотерапия до операции при опухоли прямой или толстой кишки с такой же поломкой системы MMR. Это направление в немецких центрах активно обсуждают на консилиуме, потому что у части пациентов оно меняет объём вмешательства: при раке прямой кишки и полном ответе опухоли немецкая рекомендация советует обойтись без операции. Решение принимается индивидуально — в рамках исследований или по схеме, утверждённой консилиумом, а не «по просьбе»: для этого показания препараты пока не зарегистрированы.
Иммунотерапия не показана, если система MMR в опухоли сохранна, — а это большинство случаев рака кишечника. Здесь работают хирургия, химиотерапия, таргетные препараты против сосудов опухоли и, при определённых результатах анализа на мутации, против EGFR, лучевая терапия при раке прямой кишки и локальные методы при метастазах в печени. Подробнее — на страницах о лечении рака кишечника в Германии и о лечении рака кишечника 4 стадии.
Что выясняют до начала лечения
До начала лечения на руках должен быть полный набор данных: гистологическое заключение с типом опухоли, результат MMR и MSI, анализ мутаций RAS и BRAF, данные колоноскопии, снимки органов грудной клетки, живота и таза и уровень онкомаркера CEA как точка отсчёта для дальнейшего наблюдения. Эти исследования предусматривает немецкая рекомендация по колоректальному раку.
У самого пациента спрашивают, какие болезни он уже лечит, принимает ли препараты, подавляющие иммунитет, была ли пересадка органа и нет ли аутоиммунного заболевания. При некоторых из этих обстоятельств иммунотерапию либо не назначают, либо ведут особым образом.
Случай выносят на онкологический консилиум, где вместе сидят онколог, хирург, радиолог, патолог и радиотерапевт. Пациент получает письменный план, а не устное обещание, и имеет право на второе мнение немецкого врача.
Как устроен курс и что бывает с переносимостью
Препарат вводят капельно в вену в дневном стационаре, и между введениями проходят недели: пембролизумаб, например, вводят раз в три или шесть недель. Продолжительность курса зависит от цели и от того, как ведёт себя болезнь. Заранее курс не назначают «на год»: продолжать ли лечение, решают по результатам контрольных обследований.
Побочные реакции отличаются от химиотерапии по природе: активированный иммунитет может задеть кишечник (диарея, колит), кожу, щитовидную железу и другие эндокринные органы, печень, реже лёгкие и сердце. При опухоли кишечника воспаление кишки требует особого внимания: его легко принять за проявление самой болезни.
На руках у пациента должны быть телефон дежурной службы, список признаков, при которых звонят немедленно, и расписание анализов и обследований. Ранняя реакция на жалобу обычно означает короткую паузу в лечении, а поздняя — госпитализацию.
Приезд, продолжение дома и стоимость
Для пациента из другой страны первый приезд занимает несколько дней: приём, дообследование, консилиум и начало лечения. Дальше возможны варианты — приезжать на каждое введение, приезжать на контрольные обследования и получать препарат дома по немецкому плану либо остаться на весь курс. Возможность продолжить лечение дома зависит от того, доступен ли препарат в стране пациента.
Смету определяют сам препарат и число введений, дневной стационар, обследования и консилиум, а отдельно — молекулярная диагностика, если её делают в Германии заново. Подробный разбор — на странице о стоимости иммунотерапии в Германии.
Частые вопросы
Поможет ли иммунотерапия, если система MMR в опухоли сохранна?
Как правило, нет. Опухоль с сохранной системой MMR (MSS) на ингибиторы контрольных точек обычно не отвечает, и при распространённой болезни таким пациентам их не назначают. Но лечить есть чем: хирургию, химиотерапию, таргетные препараты, лучевую терапию и локальные методы при метастазах подбирают по результатам обследования.
Можно ли при раке кишечника получать иммунотерапию без химиотерапии?
Да, при распространённой болезни и опухоли с поломкой системы MMR это обычный вариант. Пембролизумаб применяют в одиночку, а ниволумаб — вместе с ипилимумабом, другим ингибитором контрольных точек, без химиотерапии. Подходит ли такой вариант в конкретном случае, решает консилиум с учётом стадии, прежнего лечения и сопутствующих болезней.
Нужно ли заново делать анализ на MSI в Германии?
Не всегда. Если в заключении патолога уже есть результат окраски на белки MMR или анализа на MSI, немецкий онколог оценивает его вместе с остальными документами. Повторить анализ могут, если результат неясен или его нет; материал берут из имеющегося парафинового блока, так что новая биопсия обычно не нужна.
Как AlenMed организует иммунотерапию при раке кишечника в Германии
Сначала мы просим заключение патолога и данные о том, проверяли ли систему MMR; если не проверяли, с этого и начинаем, потому что без результата разговор об иммунотерапии беспредметен. Случай уходит онкологам клиник-партнёров, которые регулярно ведут колоректальный рак, и они отвечают, показана ли иммунотерапия в этом случае или уместнее другое лечение, — до того как названы суммы. Дальше — письменный план, смета, приглашение для визы, переводчик и жильё.
Пациенту стоит заранее продумать, сколько дней займёт первый приезд, кто ответит на его вопрос после возвращения домой и как результаты анализов из своей страны попадут к немецкому врачу.
Материал справочный и не является офертой: показания и схему лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
