RUЛечение запущенного рака простаты в Германии — это не одна операция, а последовательность шагов, и первый почти всегда — уточняющая диагностика. Чаще всего человек слышит одно из трёх: ПСА растёт после операции или облучения, опухоль вышла за капсулу железы или болезнь нашли уже не на ранней стадии.
Ниже — что скрывается за словом «запущенный» и как в немецких центрах выбирают лечение. Сумм здесь нет, рак простаты 4 стадии разобран отдельно, а общие сведения о болезни — на странице о лечении рака простаты в Германии.
Что на самом деле значит «запущенный»
За словом «запущенный» врачи различают четыре ситуации, и лечат их по-разному. Местнораспространённая опухоль проросла капсулу простаты или семенные пузырьки, но отдалённых метастазов нет. Рецидив — ПСА снова растёт после операции или облучения, а опухоли не видно. Метастатическая гормончувствительная болезнь дала очаги, но ещё отвечает на лишение тестостерона. Кастрационно-резистентная прогрессирует, хотя тестостерон подавлен; о болезни с метастазами подробно — на странице «рак простаты 4 стадии».
Это различие решает всё. Местнораспространённую опухоль ещё лечат с намерением излечить — облучением с гормональной терапией или операцией в составе комбинированного лечения. Лечение рецидива после операции чаще всего начинают со спасительного облучения, а после облучения обсуждают повторное местное лечение. При метастазах лечение долгое, но не излечивающее, а кастрационная резистентность переводит случай в лекарственную плоскость.
Тактику обсуждает консилиум (Tumorkonferenz) — еженедельное совещание врачей разных специальностей. В центре с сертификатом Немецкого онкологического общества в нём участвуют урологи, радиотерапевты, онкологи, патологи, радиологи и врачи ядерной медицины, и по правилам центра через него проходят случаи рецидива и метастазов. Такой уроонкологический центр есть в Университетской клинике Эссена: им руководит проф. Борис Хадашик, директор урологической клиники. Такой же центр — в Тюбингене, где университетскую урологическую клинику возглавляет проф. Игорь Цаур.
Снимки до решений: ПСМА-ПЭТ
ПСМА-ПЭТ показывает, где в теле есть клетки рака простаты, и находит очаги, которые пропускают КТ и сцинтиграфия костей. Метка со слабой радиоактивностью прикрепляется к белку ПСМА на этих клетках. Немецкая рекомендация S3 по раку простаты прямо пишет, что так метастазы находят точнее, чем с помощью КТ со сцинтиграфией.
Рекомендация велит делать ПСМА-ПЭТ перед лечением при признаках риска распространения и при растущем ПСА после лечения, если от результата зависит решение. Исследование нередко находит больше обычных снимков и реже оставляет сомнительные находки, поэтому стадия может сдвинуться в любую сторону — а с ней и план. Читают такие снимки врачи ядерной медицины, как проф. Кристоф Ришплер, медицинский директор клиники ядерной медицины Клиникума Штутгарта.
Привезённые диски с КТ, МРТ или ПЭТ разбирают на консилиуме, а исследование повторяют, если оно не отвечает на нынешний вопрос, например сделано до начала роста ПСА. Стёкла с тканью опухоли пересматривает местный патолог, и этот пересмотр иногда меняет заключение, например оценку по Глисону. Подробнее — на странице о диагностике рака простаты.
Лекарственное лечение: гормональная терапия и то, что идёт вместе с ней
Основа лекарственного лечения — андрогенная депривация, то есть выключение тестостерона, от которого зависит рост опухоли. Чаще всего это депо-укол на несколько месяцев, реже — таблетки или удаление яичек. При метастазах её начинают вскоре после диагноза и продолжают даже на кастрационно-резистентной стадии, при местнораспространённой опухоли добавляют к облучению. При одном лишь росте ПСА рекомендация не считает её стандартом.
К ней часто добавляют гормональные препараты нового поколения — абиратерон, энзалутамид, апалутамид, даролутамид: Европейское агентство лекарственных средств разрешает их при метастатической гормончувствительной болезни и на кастрационно-резистентной стадии. Доцетаксел добавляют в отдельных случаях — о нём на странице о химиотерапии при раке простаты. Ингибиторы PARP нужны прежде всего при кастрационной резистентности, и часть схем разрешена только при мутациях BRCA1 или BRCA2, поэтому при метастазах предлагают генетическое исследование. Комбинацию предлагает консилиум, а не одна только стадия.
Лишение тестостерона вызывает приливы, утомляемость, потерю костной и мышечной массы, влияет на настроение, влечение и эрекцию. В немецких отделениях с этим работают так: кальций и витамин D, при остеопорозе — препараты для кости после осмотра зубов, лечебная физкультура, которую рекомендация S3 советует всем мужчинам на гормональной терапии, разговор о сексуальности и психологическая поддержка. На месяцы между приёмами у амбулаторного пациента сертифицированного центра должен быть постоянный контакт по психологическим и социальным вопросам.
Местное и прицельное лечение: облучение и радиолигандная терапия
Облучение остаётся главным местным методом и при рецидиве, и при местнораспространённой опухоли. После удаления простаты спасительное облучение ложа начинают как можно раньше, при неблагоприятных признаках — с гормональной терапией, а местнораспространённую опухоль облучают на фоне длительной гормональной терапии. Курс амбулаторный: обычно пять раз в неделю на протяжении нескольких недель, сеанс длится несколько минут, после него можно идти домой.
Радиолигандная терапия лютецием-177-ПСМА (Pluvicto) использует тот же белок, что и ПЭТ: радиоактивная молекула находит клетки опухоли и облучает их изнутри. В ЕС её разрешено применять при ПСМА-положительной метастатической кастрационно-резистентной болезни, которая прогрессирует после гормонального препарата нового поколения и химиотерапии таксаном. Её вводят в отделении ядерной медицины, после чего пациент остаётся около 2–4 дней в закрытой зоне радиационной защиты.
Отдельные метастазы можно облучить прицельно: рекомендация S3 допускает это, чтобы отсрочить гормональную терапию или прогрессирование, но отмечает, что доказательств пользы пока недостаточно. Ни один из этих методов не даёт гарантий, цель — как можно дольше держать под контролем болезнь и её симптомы. Поэтому облучение болезненных очагов в костях и паллиативная помощь — не последнее средство, а часть нормального лечения.
Частые вопросы
Можно ли вылечить запущенный рак простаты?
Это зависит от ситуации. Местнораспространённую опухоль и часть рецидивов лечат с намерением излечить; это удаётся не всегда, и шансы ниже, чем при опухоли в пределах железы. При метастазах рак простаты, как правило, уже не излечим, но у многих мужчин его развитие удаётся надолго затормозить.
Что делать, если ПСА снова растёт после операции?
Сначала рост подтверждают повторным анализом и оценивают, как быстро он идёт и насколько агрессивной была опухоль. Затем обычно делают ПСМА-ПЭТ, если от результата зависит лечение. Когда отдалённых очагов нет, чаще всего предлагают спасительное облучение ложа простаты, при неблагоприятных признаках — с гормональной терапией. При медленном росте ПСА и спокойной опухоли допустимо наблюдение.
Что значит кастрационно-резистентный рак простаты?
Это стадия, когда болезнь прогрессирует, хотя тестостерон подавлен до уровня, как после удаления яичек: ПСА растёт в нескольких анализах подряд или появляются новые очаги. Гормональную терапию продолжают и добавляют к ней следующий шаг — другой препарат, химиотерапию, ингибитор PARP или радиолигандную терапию. Вылечить эту стадию нельзя, но вариантов лечения несколько.
Как AlenMed организует лечение
Работа начинается с документов: историю ПСА, гистологические заключения и снимки собирают и переводят, а случай направляют в уроонкологическое отделение, профиль которого совпадает с ситуацией пациента. На приёмах рядом переводчик. У AlenMed 86 клиник-партнёров в 38 городах, 345 врачей и офис в Мюнхене.
Дальше — письменная смета клиники (Kostenvoranschlag), приглашение для визы, трансфер и жильё. До поездки стоит выяснить, как лечение продолжится дома: какие уколы и таблетки доступны по месту жительства и как передавать результаты ПСА немецкому врачу; выписку с планом лечения переводят. Расходы разобраны на странице о стоимости лечения рака простаты.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
