RUЛечение глиомы в Германии начинается с точного диагноза: глиома — не одна болезнь, а общее название опухолей из опорных, или глиальных, клеток мозга. Среди них есть медленные, с которыми живут годами, и есть агрессивная глиобластома, поэтому почти каждое решение зависит от того, что написано в заключении.
Ниже — как немецкий центр читает заключение, что меняют молекулярные показатели, когда операцию предлагают, а когда нет, что идёт после неё и какие документы ждёт консилиум. Общая картина — на странице о лечении опухоли головного мозга в Германии.
Что означают степень и молекулярное заключение
Степень показывает, насколько агрессивно растёт опухоль, а молекулярное заключение уточняет её тип и подсказывает лечение. По классификации ВОЗ 2021 года степеней четыре, и описывают они поведение опухоли, а не её размер. Низкая степень — более медленный рост, но не безобидность: диффузные глиомы второй степени тоже злокачественные.
План меняют четыре показателя. Мутация IDH отличает астроцитомы и олигодендроглиомы от глиобластомы, которую лечат иначе. Коделеция 1p/19q — потеря частей хромосом 1 и 19 — при мутации IDH означает олигодендроглиому, для которой обычно выбирают химиотерапию PCV. Метилирование промотора MGMT выключает ген, помогающий опухоли чинить ДНК: при глиобластоме это подсказывает, будет ли польза от темозоломида. У детей и молодых взрослых ищут изменения гистона H3 — признак особой опухоли четвёртой степени. В Германии заключение без этих показателей считается неполным, поэтому центр обычно просит прислать парафиновые блоки для недостающих тестов.
Поэтому двоих людей с «одинаковым» диагнозом нередко лечат по-разному: важно, лежит ли опухоль рядом с речевой или двигательной зоной, каковы возраст и общее состояние, сколько опухоли убрала прежняя операция. Классификацию и обследование описывают немецкие рекомендации S2k по глиомам, которые сейчас пересматривают.
Диагностика: снимки, биопсия и нейропатология
Диагноз складывается из снимков, ткани и её анализа. Немецкие отделения ждут МРТ без контраста и с контрастом по опухолевому протоколу, при необходимости с перфузией и МР-спектроскопией, которые находят самые активные участки опухоли. Старый диск без нужных режимов или давние снимки обычно переснимают.
Ткань получают во время операции, если опухоль можно безопасно удалить. Если нельзя — из-за расположения или тяжёлого состояния пациента, — делают стереотаксическую биопсию: через небольшое отверстие в черепе берут несколько образцов. Выбор делает консилиум, а не один хирург: нейрохирург, нейрорадиолог, нейроонколог, радиотерапевт и нейропатолог вместе взвешивают риск и пользу.
Окончательный диагноз ставит нейропатолог: срочный анализ во время операции лишь подтверждает, что взята опухоль, а исследование ткани в парафине занимает дни. Молекулярные тесты добавляют ещё несколько дней: из ткани выделяют ДНК и проверяют гены. План лечения по-настоящему начинается только после полного заключения, а если показателей не хватает, стёкла и блоки можно отправить на второе мнение немецкого врача.
Операция: сколько можно удалить безопасно
Удаляют столько опухоли, сколько можно, не лишив человека речи, движений или зрения: диффузную глиому одной операцией не излечить, а новые нарушения могут отложить дальнейшее лечение. Но объём удаления может влиять на прогноз и на план облучения, поэтому функциональные зоны, как принято в нейрохирургии в Германии, картируют до операции и контролируют во время неё.
Нейронавигация, как GPS, показывает по снимкам МРТ, где инструмент относительно опухоли и проводящих путей. Интраоперационный мониторинг слабыми импульсами проверяет, работают ли двигательные пути. Флуоресценция с 5-ALA помогает при злокачественных глиомах: перед операцией пациент выпивает раствор, и под синим светом опухоль светится красным. Интраоперационная МРТ или ультразвук показывают, не осталась ли опухоль, которую можно убрать. Если опухоль у речевой зоны, часть операции проводят в сознании, чтобы по ответам пациента видеть, где остановиться.
Вот примеры партнёрских отделений, а не рейтинг. Клиникой нейрохирургии мюнхенского Klinikum rechts der Isar (TUM) руководит профессор Бернхард Майер; хирургия опухолей мозга и клиническая нейроонкология — одно из её направлений. Клинику нейрохирургии Helios Klinikum Erfurt возглавляет профессор Рюдигер Герлах, руководитель нейроонкологического центра больницы; в его профиле — удаление опухолей в функционально важных зонах под нейронавигацией и с интраоперационным мониторингом. Клиникой нейрохирургии и хирургии позвоночника Университетской клиники Эссена руководит профессор Ульрих Зуре. Счёт разбирает страница о стоимости операции по удалению опухоли мозга в Германии.
После операции: лучевая терапия, лекарства и наблюдение
После операции лечение почти всегда продолжают: диффузная глиома прорастает в соседнюю ткань, а что делать дальше, решают степень и молекулярные показатели. При глиобластоме стандарт — облучение с темозоломидом и затем его курсы, при олигодендроглиоме, если нужно лечение, — облучение и химиотерапия PCV. Часть опухолей второй степени после полного удаления можно наблюдать по снимкам без немедленного лечения.
Чаще всего спрашивают о терапии переменными электрическими полями (TTFields): немецкие рекомендации советуют обсуждать её при глиобластоме после облучения с химиотерапией. Для глиом с мутацией IDH в ЕС одобрен таргетный препарат ворасидениб — при опухолях второй степени, если после операции облучение и химиотерапия не нужны сразу; большинство других таргетных препаратов проверяют в исследованиях. Иммунотерапию тоже изучают: в крупных испытаниях при глиобластоме ни вакцина, ни ингибитор контрольных точек жизнь не продлили. Поэтому стоит спрашивать, что предлагают: стандарт или исследование.
Наблюдение — часть лечения, а не формальность. МРТ делают через назначенные промежутки, обычно раз в несколько месяцев. В первые месяцы после облучения очаг может увеличиться и без роста опухоли, это псевдопрогрессия, поэтому при сомнении снимок сначала повторяют. Дексаметазон, гормональный противоотёчный препарат, дают только при симптомах и как можно короче; противосудорожные средства — лишь тем, у кого были приступы, а не для профилактики. Об опухолях мозга и наблюдении после лечения рассказывает Krebsinformationsdienst Немецкого центра изучения рака.
Частые вопросы
Чем глиома отличается от глиобластомы?
Глиобластома — одна из глиом, самая агрессивная. По классификации ВОЗ так называют диффузную опухоль взрослых без мутации IDH с признаками высокой агрессивности, и ей всегда присваивают четвёртую степень. Астроцитомы и олигодендроглиомы с мутацией IDH, а тем более ограниченные опухоли вроде пилоцитарной астроцитомы обычно растут медленнее, и лечат их иначе.
Можно ли вылечить глиому?
Это зависит от типа опухоли, и заранее результат не обещают. Ограниченные глиомы, например пилоцитарную астроцитому, лечат прежде всего полным удалением, если его можно выполнить безопасно. Диффузные глиомы прорастают в соседнюю ткань, и одной операцией их не излечить, поэтому затем нужны облучение, лекарства или регулярное наблюдение.
Всегда ли после операции нужно облучение?
Нет, не всегда. При глиобластоме облучение входит в стандарт, при опухолях третьей степени, как правило, тоже. Но если глиому второй степени с мутацией IDH удалили полностью, а у молодого пациента иногда и не полностью, могут предложить наблюдение с регулярной МРТ или таблетки ворасидениба. Решает консилиум.
Как AlenMed организует лечение
AlenMed организует лечение с документов: медицинский переводчик готовит выписки, нейропатологическое заключение с блоками или стёклами и диски МРТ, и пакет уходит в два-три отделения. Клиника отвечает, берёт ли пациента, что предлагает и в каком порядке, и присылает смету; о ней — страница о стоимости лечения опухоли мозга в Германии. Параллельно готовятся бумаги для медицинской визы.
У AlenMed 86 клиник-партнёров в 38 городах и 345 врачей, офис компании находится в Мюнхене. Координатор записывает на приём, переводит на консультациях и в палате, а при выписке забирает заключение с планом дальнейшего лечения.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
