RUЛечение рака мочеточника в Германии зависит от риска опухоли: при высоком удаляют почку с мочеточником, при низком стараются сохранить орган, при метастазах начинают с лекарств. Это редкий рак мочевых путей: та же слизистая, из которой растёт рак мочевого пузыря, только в тонкой трубке между почкой и пузырём. Первый признак — обычно кровь в моче, нередко без боли, а находят опухоль часто уже глубоко проросшей. В рекомендациях её разбирают вместе с опухолью почечной лоханки как «рак верхних мочевых путей».
Ниже — как подтверждают диагноз, почему судьбу почки решают до операции, что делают при распространённой болезни и какие документы нужны немецкому отделению.
Что это за опухоль и почему её трудно поймать
Это уротелиальный рак — опухоль слизистой мочевых путей, и поймать его трудно: на ранних стадиях признаков может не быть. Мочеточник — трубка длиной около 25 сантиметров с тонкой стенкой, и к моменту диагноза опухоль здесь заметно чаще, чем в пузыре, уже проросла в мышечный слой. Самый частый признак — кровь в моче, реже — боль в боку, когда нарушен отток мочи.
Многие приходят с диагнозом верным, но неполным: ультразвук и КТ без контраста показывают расширенную почку выше препятствия, но не всегда объясняют, что перекрыло мочеточник, — опухоль, камень или сгусток.
Полное обследование включает КТ-урографию — томографию с контрастом, заполняющим мочевые пути; цитологию мочи — анализ на опухолевые клетки; цистоскопию — осмотр пузыря изнутри. Если этого недостаточно, делают уретероскопию с биопсией: тонким эндоскопом осматривают мочеточник изнутри и берут кусочек ткани. При высоком риске добавляют КТ грудной клетки, чтобы исключить отдалённые очаги. Так его описывают рекомендации Европейской ассоциации урологии; общая картина — на странице «Урология в Германии».
Операция: когда почку удаляют, а когда сохраняют
Почку удаляют при опухоли высокого риска: стандартом остаётся нефроуретерэктомия — удаление почки со всем мочеточником и участком стенки пузыря вокруг устья мочеточника. «Культю» не оставляют — в ней и в пузыре велик риск возврата опухоли, — а всё удаляют одним блоком, не вскрывая мочевые пути, чтобы не рассеять опухолевые клетки. Оперируют открыто, лапароскопически или с роботом, с сопоставимыми в целом онкологическими результатами.
Сохранить орган стараются при небольшой опухоли низкого риска — по европейским рекомендациям это основной вариант. При высоком риске — вынужденно: если почка единственная, опухоли есть с обеих сторон или почки работают плохо. Опухоль удаляют лазером через уретероскоп либо иссекают участок мочеточника с восстановлением проходимости; иногда в лоханку вводят лекарство, хотя польза этого не доказана. Сохранение органа означает не более лёгкое лечение, а более частый контроль. Похожий выбор стоит и при раке почки.
Перед решением консилиум взвешивает биопсию, цитологию, размер и место опухоли и работу второй почки. Пример среди партнёров AlenMed — урологическая клиника Католической больницы Мариенкранкенхаус в Гамбурге: её главный врач профессор Михаэль Ринк занимается уроонкологической хирургией, в том числе мочеточника, роботической лапароскопической хирургией и эндоскопическими операциями на мочевых путях. В Урологической клинике Мюнхен-Планегг главный врач и директор клиники профессор Максимилиан Кригмайр оперирует с роботом da Vinci и выполняет реконструкцию мочеточника и мочеиспускательного канала. Другие отделения — на странице «Урологические клиники Германии».
Что делают при распространённой болезни
На вопрос, как лечат «рак мочеточника с метастазами в Германии», ответ короткий: начинают не с хирурга, а с лекарств, действующих во всём организме. Препараты те же, что при раке пузыря (о нём — в Krebsinformationsdienst Немецкого центра изучения рака). Первым европейские рекомендации предлагают энфортумаб ведотин с иммунопрепаратом пембролизумабом; в Евросоюзе это сочетание одобрено для первой линии. Энфортумаб ведотин — конъюгат: антитело находит белок на опухолевой клетке и доставляет внутрь неё лекарство. Если это сочетание не подходит, назначают химиотерапию на основе платины, затем, если болезнь не прогрессирует, — поддерживающую иммунотерапию. При изменениях гена FGFR3 после иммунотерапии возможен эрдафитиниб в таблетках.
Лекарства иногда дают и до операции, если опухоль местно распространённая: пока работают обе почки, можно назначить цисплатин, а после удаления почки функция оставшейся может снизиться, и он станет недоступен. Поэтому отделение может не спешить с операцией. Рандомизированных исследований этого подхода пока нет; лучше изучена химиотерапия на основе платины после операции — её советуют, если опухоль проросла мышечный слой или затронула лимфоузлы.
Формулировка «рак мочеточника 4 стадии в Германии» означает, что опухоль проросла в соседний орган, затронула лимфоузлы или дала отдалённые метастазы. При поражении ближайших лимфоузлов после ответа на лекарства консилиум может обсудить операцию. При отдалённых метастазах цель — сдерживать болезнь и облегчать симптомы, а операции делают по показаниям: при блоке почки ставят стент в мочеточник или нефростому — дренаж через кожу, при кровотечении иногда удаляют почку с мочеточником.
Наблюдение после лечения
После лечения наблюдают особенно плотно: уротелий склонен давать новые очаги в других местах мочевых путей, в том числе в пузыре. Поэтому после удаления почки тем, у кого не было рака пузыря, однократно вводят в пузырь химиопрепарат, затем по графику отделения повторяют цистоскопию, цитологию мочи и КТ-урографию, при высоком риске — и КТ грудной клетки. Если орган сохраняли, добавляют контрольные уретероскопии.
Часть контроля можно проходить дома, если протокол и сроки записаны в выписке на языке, который понимает местный врач. Поэтому просите у немецкой клиники не только заключение, но и план наблюдения.
Что собрать перед обращением
Нужно всё, что описывает опухоль и работу почек: выписки, гистология и цитология с блоками или стёклами, диски с КТ-урографией и КТ грудной клетки, протокол уретероскопии, анализы крови с креатинином и расчётной функцией почек, сведения о других болезнях и лекарствах.
Порядок такой: заочное заключение, очная консультация, план. Без данных о работе почек ни один консилиум не скажет, какая операция и какая химиотерапия допустимы. Готовый диагноз и план можно проверить через второе мнение немецкого врача.
Частые вопросы
Обязательно ли удалять почку при раке мочеточника?
Нет, не всегда. При небольшой опухоли низкого риска орган обычно сохраняют: опухоль удаляют через уретероскоп или иссекают участок мочеточника. При высоком риске стандарт — удаление почки с мочеточником, а сохранить её пытаются, если почка единственная, поражены обе стороны или почки работают плохо. Взамен нужен частый контроль.
Можно ли вылечить рак мочеточника?
Это зависит прежде всего от стадии опухоли. Пока нет отдалённых метастазов, лечение проводят с целью излечения: операцией, при показаниях вместе с химиотерапией. При отдалённых метастазах цель обычно другая — сдерживать болезнь и облегчать симптомы. Прогноз может назвать только врач, видевший гистологию и снимки.
Передаётся ли рак мочеточника по наследству?
Обычно нет, но иногда за ним стоит синдром Линча — наследственная склонность к раку кишки, эндометрия и верхних мочевых путей. Поэтому врач спрашивает о раке у родственников и при подозрении советует генетический анализ. Из внешних причин доказана роль курения и аристолохиевой кислоты из некоторых растительных средств.
Как AlenMed организует лечение
Медицинский переводчик переводит документы, и они уходят в два-три урологических отделения: каждое отвечает, берёт ли пациента, что предлагает и в каком порядке. Параллельно готовятся бумаги для медицинской визы.
У AlenMed 86 клиник-партнёров в 38 городах, 345 врачей и офис в Мюнхене. Координатор записывает на приём, переводит на консультациях, ведёт логистику между визитами и забирает выписку с планом наблюдения.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
