RU
Лечение рака кишечника в Германии — это операция и при необходимости лекарства по плану консилиума. Рак кишечника коварен тем, что долго молчит. Лёгкий дискомфорт в животе, изменения стула, необъяснимая усталость — всё это легко списать на что угодно, и потому диагноз нередко звучит позже, чем хотелось бы. Немецкая онкология здесь делает ставку на две вещи: раннее выявление, пока жалоб ещё нет, и точное понимание опухоли, когда диагноз уже поставлен.
Эта страница — о раке ободочной кишки, основной части толстого кишечника. Лечение рака толстого кишечника в Германии и лечение рака прямой кишки строятся по-разному: прямая кишка лежит в тесном малом тазу, её нередко облучают ещё до операции и отдельно решают, как сохранить сфинктер. Подробнее о ней — на странице про лечение рака прямой кишки.
Где именно опухоль и почему это важно
От того, где сидит опухоль, зависят объём операции и отчасти выбор лекарств, поэтому лечение рака толстого кишечника в Германии планируют с точной привязкой к отделу кишки. Ободочная кишка начинается справа внизу слепой кишкой, дальше идут восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная; прямая кишка за ней стоит особняком.
Правая и левая половины ободочной кишки развиваются из разных отделов зародышевой кишки, и опухоли в них устроены по-разному. Опухоль справа чаще незаметно кровоточит и выдаёт себя малокровием и усталостью, слева — изменением стула, схваткообразными болями, иногда кровью в стуле. Для лечения рака толстой кишки в Германии это важно: при распространённой болезни сторона опухоли влияет на выбор таргетных препаратов.
Откуда берётся рак толстой кишки? Риск растёт с возрастом, а большинство опухолей годами вырастает из полипов-аденом — доброкачественных разрастаний слизистой. Риск повышают хронические воспаления кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и рак кишечника у близких родственников. Есть и наследственные формы — синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз: при них меняется план наблюдения, иногда и объём операции, а родственникам предлагают консультацию генетика. Синдром Линча помогает заподозрить анализ опухоли на микросателлитную нестабильность.
Как уточняют диагноз
Основной метод — колоноскопия с биопсией: врач осматривает кишку изнутри и берёт кусочек ткани на исследование. Осматривают всю толстую кишку, потому что опухоль бывает не одна, и вторую хирург может не заметить. Если сужение не пропустило аппарат, колоноскопию повторяют после операции.
Затем определяют стадию: выясняют, вышла ли болезнь за стенку кишки, добралась ли до лимфоузлов и других органов. Для этого делают КТ грудной клетки, живота и таза, а неясные очаги в печени уточняют на МРТ или УЗИ с контрастом. До лечения измеряют онкомаркер CEA: диагноз он не ставит, но служит точкой отсчёта для наблюдения.
Ткань изучают не только под микроскопом: молекулярный анализ показывает особенности опухоли, от которых зависит выбор лекарств, — одни препараты действуют только при определённых характеристиках, при других окажутся бесполезны. Проверку на микросателлитную нестабильность (MSI), то есть сбой в исправлении ошибок ДНК, по немецким рекомендациям проходит каждый пациент: от её результата зависят решения о химиотерапии на второй стадии и об иммунотерапии. При распространённой болезни ищут мутации в генах RAS и BRAF: мутация RAS закрывает дорогу части таргетных препаратов, а определённая мутация BRAF открывает свою комбинацию. Этот шаг избавляет от лечения «вслепую».
Операция
Основа лечения рака толстой кишки в Германии — операция: хирург удаляет поражённый участок с питающими его сосудами и лимфоузлами и сшивает концы кишки. При опухоли слепой или восходящей кишки удаляют правую половину ободочной кишки, при опухоли нисходящей — левую (это гемиколэктомия), а при опухоли поперечной или сигмовидной кишки часто только её отрезок (резекция). Скажем прямо о главном страхе: постоянная стома при раке ободочной кишки нужна очень редко.
Всё чаще это делают щадяще — лапароскопически, через небольшие проколы, что означает меньше боли и более быстрое восстановление. По надёжности такая операция не уступает открытой. В части клиник хирург работает с роботической системой, и немецкие рекомендации считают её равноценной лапароскопии.
Качество операции видно не по разрезу. Нужно удалить достаточно лимфоузлов, иначе патоморфолог не сможет честно определить стадию. Важен и опыт: в отделении, где такие операции идут потоком, отработан каждый этап. И решение принимает консилиум, а не один хирург: хирург, онколог, гастроэнтеролог, врач лучевой диагностики и патоморфолог обсуждают каждого пациента.
Лекарственная терапия и стадии
Нужна ли химиотерапия после операции, решают стадия и исследование удалённой ткани, а не шаблон. На первой стадии она не нужна, на второй её обсуждают при факторах риска, а при микросателлитной нестабильности на этой стадии не проводят. На третьей, когда затронуты лимфоузлы, её рекомендуют: она снижает риск возврата болезни. Курс длится несколько месяцев. Подробный разбор на немецком есть у Krebsinformationsdienst Немецкого центра изучения рака.
При распространённой болезни к химиотерапии добавляют таргетные препараты, выбранные по анализу на RAS и BRAF. Если гены RAS не изменены и опухоль выросла слева, обычно назначают антитела к рецептору EGFR, иначе — препарат против роста сосудов опухоли; при определённой мутации BRAF есть своя комбинация. Особый случай — высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H): такие опухоли хорошо «видны» иммунной системе, и первым шагом становится иммунотерапия; подробнее — на странице об иммунотерапии при раке кишечника.
Чаще всего рак толстой кишки даёт метастазы в печень, но и это не безнадёжно. Если очагов немного, хирург удаляет их, иногда после лекарств, которые их уменьшают, а небольшие очаги можно разрушить прогреванием через тонкий зонд. Когда удаётся убрать всю опухолевую ткань, шанс на излечение сохраняется. Что делают при множестве очагов, рассказано на странице о том, как лечат рак кишечника 4 стадии.
Раннее выявление и второе мнение
Рак кишечника — один из немногих, который можно предупредить: колоноскопия находит и сразу удаляет полипы, из которых опухоль могла бы вырасти через годы. Поэтому программы обследования (check-up) для тех, кому за пятьдесят, так важны. Можно начать и с теста кала на скрытую кровь, но положительный результат всё равно ведёт на колоноскопию. А когда подозревают рак кишечника, лечение в Германии начинается с колоноскопии; подробнее — на странице о колоноскопии в Германии.
Если диагноз уже поставлен и остаются сомнения, второе мнение немецкого специалиста поможет понять, верно ли определена стадия и оптимален ли план, — иногда это открывает более щадящий путь, чем предлагали изначально. Ехать для этого не нужно: специалист изучает снимки, гистологические стёкла и выписки и письменно отвечает, согласен ли он с планом.
Частые вопросы
Можно ли вылечить рак кишечника?
На ранних стадиях — да, излечение возможно: всё решают стадия и то, удалось ли удалить опухоль полностью. Пока болезнь ограничена кишкой и ближайшими лимфоузлами, лечение нацелено на излечение. При отдалённых метастазах цель обычно — долго держать болезнь под контролем, хотя при немногих удалимых очагах в печени шанс на излечение остаётся.
Всегда ли после операции на толстой кишке выводят стому?
Нет, при раке ободочной кишки стома нужна очень редко: хирург сшивает концы кишки, и стул идёт естественным путём. Временную стому иногда выводят, если опухоль перекрыла просвет кишки или разошёлся шов, а потом её закрывают. О постоянной стоме чаще говорят при раке прямой кишки, когда опухоль лежит у сфинктера.
Какие документы нужны для оценки в Германии?
Понадобятся заключения колоноскопии и гистологии, снимки КТ или МРТ в исходном цифровом формате с описаниями, свежие анализы крови с онкомаркером CEA и выписки о проведённом лечении. Если опухоль проверяли на MSI, RAS и BRAF, приложите и эти результаты. По переведённым документам немецкие врачи оценивают случай заочно, ещё до поездки.
Как AlenMed организует лечение
По документам AlenMed заочно подбирает клинику с сертифицированным центром рака кишечника; список — на странице об онкологических клиниках Германии. Вместо рейтинга мы смотрим на признаки: центр рака кишечника (Darmkrebszentrum) с сертификатом Немецкого онкологического общества (DKG) каждый год проходит внешнюю проверку объёма и качества операций, делает их много, собирает консилиум каждую неделю, а гистологию в нём можно пересмотреть. Такие центры есть, например, в Клинике Красного Креста Мюнхен и в Клинике Мюнхен Богенхаузен. В Берлине центр рака кишечника Клиник Немецкого Красного Креста возглавляет проф. Геро Пуль. Сертификат конкретного центра AlenMed проверяет при подборе. Смету составляет клиника (из чего она складывается — на странице о стоимости лечения), а AlenMed помогает с визой, сроками и переводчиком.
После выписки пациент уезжает с планом наблюдения: когда сдавать CEA, делать КТ и колоноскопию. AlenMed помогает держать связь с клиникой — отправить врачам новые анализы и снимки и задать вопросы.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Возможность, объём и результат лечения определяются только после очного обследования в клинике. Информация на странице не является публичной офертой.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
