RU
Рак простаты часто растёт медленно, и далеко не каждая такая опухоль требует немедленного лечения: спокойную опухоль наблюдают, агрессивную удаляют, облучают или лечат лекарствами. Поэтому лечение рака простаты в Германии начинается с вопроса не «как лечить любой ценой», а «нужно ли сейчас вмешиваться и насколько активно». Немецкий подход как раз про это: сначала понять, с какой именно опухолью мы имеем дело, а потом выбрать столько лечения, сколько нужно, — и ни на шаг больше.
Ниже — как в Германии уточняют диагноз, из чего выбирают тактику и кто принимает решение. Решает не один врач, а консилиум: уролог, онколог и радиотерапевт вместе разбирают снимки и результаты биопсии. Общие принципы, на которых строится лечение рака в Германии, описаны в отдельном обзоре.
Рак предстательной железы: с чем приезжают и что уточняют
Обычно приезжают с повышенным уровнем ПСА в крови или с диагнозом, поставленным дома, и немецкие врачи первым делом уточняют, насколько опухоль опасна. Возраст — главный фактор риска, и большинство случаев приходится на мужчин старше семидесяти. В Германии мужчинам с 45 лет предлагают ежегодное обследование простаты в рамках программы раннего выявления. Ранний рак простаты обычно ничем себя не проявляет, поэтому его и находят по анализу ПСА и при осмотре, а не по жалобам.
Повышенный ПСА — повод разобраться, а не приговор: этот показатель растёт и при воспалении, и при доброкачественном увеличении железы. Поэтому лечение рака предстательной железы в Германии планируют только после уточнения диагноза: ещё до биопсии делают МРТ простаты, которая показывает подозрительные участки. Затем ткань берут прицельно, а не колют железу вслепую: при фьюжн-биопсии снимок МРТ совмещают с изображением УЗИ прямо во время забора, и игла попадает туда, где есть изменения. Как устроена диагностика рака простаты в Германии, рассказано в отдельном материале.
По ткани патоморфолог оценивает, насколько опухоль агрессивна, и именно эта оценка, а не сам факт диагноза, определяет дальнейшую тактику. Под микроскопом он смотрит, насколько клетки опухоли отличаются от здоровых, и складывает два балла — за самый распространённый и за самый злокачественный тип роста опухоли: получается сумма Глисона (Gleason). По ней опухоль относят к одной из пяти групп ISUP: в группе 1 рак растёт очень медленно или не растёт вовсе, и чем выше номер группы, тем агрессивнее опухоль. На эти группы опирается и национальная рекомендация S3 по раку предстательной железы: спокойную и агрессивную опухоль она предлагает вести совершенно по-разному.
Активное наблюдение: когда лечение можно отложить
Лечение можно отложить, когда опухоль спокойная и не выходит за пределы простаты: относится к группе ISUP 1, а в отдельных случаях — к группе 2 с благоприятными признаками. Такой рак простаты в Германии принято не лечить сразу, а наблюдать: при опухоли низкого риска национальная рекомендация прямо советует активное наблюдение. Это не ожидание без дела, а план контроля: в первые два года ПСА сдают раз в полгода, при группе 2 — раз в три месяца; через 12–18 месяцев после начала наблюдения повторяют МРТ с прицельной и систематической биопсией, а дальше биопсию делают по результатам МРТ и ПСА, но в первые десять лет не реже чем раз в три года.
Активное наблюдение — не отказ от лечения, а решение консилиума, которое пересматривают на каждом контроле. Один только рост ПСА ещё не повод его прекращать: сначала повторяют МРТ и биопсию. Если опухоль оказывается агрессивнее или выходит за пределы железы, наблюдение заканчивают и переходят к операции или облучению. При раке простаты риск не только недолечить, но и перелечить — назначить вмешательство там, где хватило бы наблюдения, и получить побочные эффекты, которых можно было не переживать.
Операция и лучевая терапия
Если опухоль нужно лечить, а не наблюдать, при раке простаты лечение в Германии начинают с выбора между двумя основными путями — удалением простаты и облучением. Радикальную простатэктомию в немецких клиниках всё чаще выполняют с помощью робота: через небольшие проколы и с особым вниманием к нервам, которые отвечают за удержание мочи и потенцию. Так оперируют, например, в отделении урологии Клиники Мюнхен Богенхаузен: им руководит приват-доцент Атикулла Азиз (Atiqullah Aziz), он же возглавляет центр рака простаты. С роботом оперируют и в университетской клинике Эссена, где урологией руководит профессор Борис Хадашик, глава уроонкологического центра. Во Франкфурте центр роботизированной хирургии больницы Маркус возглавляет профессор Георг Барч, главный врач её урологической клиники. Признак профильного отделения — сертификат центра рака простаты Немецкого онкологического общества (DKG): такое отделение регулярно проходит внешнюю проверку по объёму операций, качеству и организации помощи. Такой сертификат есть, например, у Урологической клиники Мюнхен-Планегг и у простатического центра, который входит в онкологический центр LMU в Мюнхене.
Лучевая терапия — второй полноценный путь. Её выбирают, когда операция рискованна из-за возраста или сопутствующих болезней или когда мужчина не хочет операции; при агрессивной опухоли облучение обычно сочетают с гормональной терапией. Дистанционное облучение сегодня прицельное: дозу подводят точно по контуру простаты. При брахитерапии источник излучения помещают прямо в железу, подробнее — в обзоре «Брахитерапия в Германии». В отдельных случаях применяют протонную терапию, но немецкая рекомендация не видит у неё преимуществ для пациента перед обычным прицельным облучением.
Консилиум сравнивает варианты по нескольким вещам сразу: агрессивность опухоли, стадия, возраст, сопутствующие болезни и пожелания самого пациента. Лучшего метода вообще нет — есть подходящий этому человеку. У каждого варианта свой профиль последствий, и обсуждать его нужно до решения: после операции возможны недержание мочи и нарушения эрекции, после облучения — раздражение прямой кишки и мочевого пузыря, при гормональной терапии — приливы, усталость и потеря костной массы. Насколько они вероятны именно в вашем случае, стоит прямо спросить у врача.
Фокальная терапия: лечение только очага опухоли
Фокальная терапия разрушает только участок железы с опухолью, а остальную простату оставляет нетронутой. Способы разные: фокусированный ультразвук (HIFU) нагревает ткань, необратимая электропорация, или «нанонож», разрушает клетки короткими электрическими импульсами, криоабляция замораживает, а фотодинамическая терапия действует через светочувствительный препарат, который активируют лазерным светом. Обсуждают её при небольшой опухоли низкого риска, которая находится только в одной половине железы и точно определена по МРТ, прицельной фьюжн-биопсии и систематической биопсии.
В действующей немецкой рекомендации S3 эти методы не относятся к стандартному лечению. Их можно предложить только при опухоли низкого риска и только мужчине, который отказывается и от операции или облучения, и от активного наблюдения; при опухоли промежуточного риска рекомендация их не предусматривает, а при выходе за пределы железы прямо не советует. Пациенту должны объяснить, что равноценность с операцией и облучением не доказана, а данных о многолетних результатах меньше. Частные клиники активно рекламируют такие методы иностранцам, поэтому перед оплатой стоит спросить, обсуждался ли случай на консилиуме и как будет устроено наблюдение: одного ПСА мало, нужны контрольная МРТ и биопсия.
Когда болезнь вышла за пределы железы
Когда рак вышел за пределы простаты, основой лечения становится гормональная терапия, которая лишает опухоль питающего её тестостерона. Мужчинам в хорошем общем состоянии к ней добавляют гормональный препарат нового поколения, а при агрессивном течении и химиотерапию. Чтобы найти все очаги болезни, делают ПСМА-ПЭТ: это исследование распознаёт клетки опухоли по белку-метке ПСМА и показывает метастазы, которых не видно на обычных снимках. Его назначают при высоком риске распространения ещё до выбора лечения, при повторном росте ПСА после операции или облучения и перед радиолигандной терапией. Радиолигандную терапию лютецием-177 PSMA применяют при метастатическом раке, который перестал отвечать на гормональную терапию, обычно после препаратов нового поколения и химиотерапии: препарат находит клетки опухоли по той же метке, что и ПСМА-ПЭТ, и облучает их изнутри. Подробнее о ней — в материале «Терапия Lu-177 PSMA». Иммунные препараты при этом виде рака помогают лишь при отдельных молекулярных особенностях опухоли, а курсы «вакцин» в частных клиниках к стандарту лечения не относятся.
На этой стадии меняется цель лечения: главное — как можно дольше держать болезнь под контролем и сохранить качество жизни. Для этого подбирают последовательность лекарств, защищают кости и при необходимости облучают болезненные очаги. Как такую болезнь ведут шаг за шагом, рассказано на странице «Лечение запущенного рака простаты».
Частые вопросы
Какой самый эффективный метод лечения рака простаты?
Единого самого эффективного метода нет: выбор зависит от стадии и агрессивности опухоли. При спокойной опухоли низкого риска немецкая рекомендация советует активное наблюдение, при локализованной агрессивной — операцию или облучение, нередко вместе с гормональной терапией. Если болезнь вышла за пределы железы, основой становится лекарственное лечение. Какой путь подходит конкретному мужчине, решает консилиум после изучения биопсии, МРТ и общего состояния здоровья.
Какой новый препарат для лечения рака простаты?
Одного «нового препарата» нет — есть несколько групп лекарств, появившихся сравнительно недавно. Это гормональные препараты нового поколения (абиратерон, апалутамид, энзалутамид, даролутамид), которые усиливают действие обычной гормональной терапии; радиолигандный препарат с лютецием-177 PSMA при раке, переставшем отвечать на гормоны; PARP-ингибиторы для опухолей с поломками в генах BRCA. Подходит ли пациенту что-то из этого, решает онколог по стадии болезни и анализу опухоли.
В какой стране лучше всего лечат рак простаты?
Честного рейтинга стран нет: сравнивать стоит не страны, а конкретные центры. Важно, чтобы у центра был сертификат по раку простаты — в Германии его выдаёт Немецкое онкологическое общество после внешней проверки, — чтобы там делали МРТ с фьюжн-биопсией, ПСМА-ПЭТ и терапию лютецием-177 и чтобы каждый случай разбирал консилиум. Ещё один критерий — готовность врачей предложить активное наблюдение, если опухоль спокойная.
Какое лечение рака простаты даёт меньше всего побочных эффектов?
Меньше всего последствий у активного наблюдения, но оно подходит прежде всего при спокойной опухоли низкого риска. Если лечить нужно, у каждого метода свой профиль: после операции возможны недержание мочи и нарушения эрекции, после облучения — раздражение кишки и мочевого пузыря, при гормональной терапии — приливы и потеря костной массы. Фокальная терапия может быть бережнее, но её надёжность на годы вперёд не доказана. Всё это стоит разобрать с урологом и радиотерапевтом до решения.
Как AlenMed организует лечение
AlenMed начинает с документов: пришлите результаты ПСА в динамике, снимки МРТ, стёкла и заключение биопсии. У компании 86 клиник-партнёров в 38 городах и 345 врачей, офис — в Мюнхене. Запрос уходит в отделение урологии или уроонкологический центр, а смета приходит из клиники на имя пациента; из чего складывается счёт, объясняет страница «Стоимость лечения рака простаты в Германии». Как быстро удастся начать, зависит прежде всего от полноты документов и от того, нужно ли повторять исследования на месте, — точные сроки называет клиника после изучения документов.
Компания берёт на себя перевод документов, запись к врачу, приглашение для визы и переводчика на приёмах. Отдельно стоит подумать о втором мнении: немецкий специалист пересматривает анализы, снимки и стёкла биопсии и честно говорит, оправданно ли предложенное лечение или есть более спокойный путь. При раке простаты это особенно уместно, потому что второе мнение защищает и от недооценки болезни, и от лишнего лечения.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Возможность, объём и результат лечения определяются только после очного обследования в клинике. Информация на странице не является публичной офертой.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
