RUРак почки — опухоль, при которой иммунотерапия стала основой лекарственного лечения распространённой болезни, но при ней почти никогда не применяется одна. Обычно это пара: препарат, снимающий тормоз с иммунных клеток, и препарат, перекрывающий опухоли кровоснабжение, — смысл сочетания в том, что они действуют по-разному.
Ниже — об иммунотерапии при раке почки в Германии: какие комбинации применяют, чем лечение после удаления почки отличается от лечения метастазов, что такое группа риска и почему от неё зависит выбор схемы, как ведут побочные реакции двух препаратов сразу и как устроен курс для пациента из другой страны. Общий обзор метода — на странице об иммунотерапии рака в Германии.
Почему при раке почки лечат парой препаратов
Парой лечат потому, что у почечноклеточного рака две точки приложения — иммунная и сосудистая. Это опухоль с богатым кровоснабжением: она заставляет организм строить для неё новые сосуды. Иммунный препарат снимает тормоз — белки PD-1 и CTLA-4 — с Т-лимфоцитов, клеток иммунитета. Сосудистый препарат — ингибитор тирозинкиназ — блокирует сигналы роста сосудов.
Реально применяют два вида сочетаний: блокатор PD-1 вместе с препаратом против сосудов опухоли (пембролизумаб с акситинибом или ленватинибом, ниволумаб с кабозантинибом) либо два иммунных препарата сразу — блокаторы PD-1 и CTLA-4, ниволумаб с ипилимумабом. Разные пары ведут себя по-разному и по силе, и по побочным реакциям; выбор — предмет разговора с врачом, а не сравнения названий в интернете.
Стоит знать заранее: при двух иммунных препаратах побочные реакции бывают чаще и сильнее, чем при одном. При паре из иммунного и сосудистого картина смешанная: часть жалоб от одного, часть от другого, и врачу приходится разбираться, какой из них приостановить. О препаратах против сосудов опухоли — на странице о таргетной терапии в Германии.
После операции и при метастазах: две разные задачи
После операции задача — снизить риск возврата, при метастазах — сдерживать болезнь. Если почку или её часть удалили, видимой болезни нет, но риск возврата высок, обсуждают ограниченный по сроку курс иммунотерапии, в немецкой рекомендации — пембролизумаб: так называемое адъювантное, то есть послеоперационное, лечение. Решают не по желанию, а по заключению патолога: стадия, степень злокачественности, состояние краёв разреза и то, удаляли ли метастазы.
При распространённой болезни лечение начинают с лекарств, а вопрос об удалении самой почки решают отдельно и не всегда в первую очередь. Локальные методы — операцию или облучение единичного метастаза — обсуждают, когда очагов немного.
Группа риска — оценка прогноза по простым параметрам: время от диагноза до начала лекарственного лечения, показатели крови, общее состояние. По ним, обычно по шкале IMDC, пациента относят к группе благоприятного, промежуточного или неблагоприятного прогноза. От группы напрямую зависит, какую пару предлагают: ниволумаб с ипилимумабом, например, назначают только при промежуточном и неблагоприятном прогнозе. Пациенту полезно знать свою группу: так разговор о выборе схемы становится понятным. О стадиях — на странице о лечении рака почки в Германии.
Что выясняют до начала лечения
Первым делом выясняют подтип опухоли: заключение патолога должно называть подтип почечноклеточного рака, потому что светлоклеточный и несветлоклеточные варианты ведут себя по-разному и схемы для них обсуждают отдельно. Материал берут из уже имеющегося блока ткани после операции или биопсии; как его исследуют — на странице об иммуногистохимии опухоли в Германии.
Обследования перед началом — снимки живота и грудной клетки, а при подозрении на очаги в костях и мозге — отдельно этих областей. Проверяют функцию оставшейся почки: от неё зависят дозы и контроль. Смотрят показатели печени и щитовидной железы, измеряют давление: препараты против сосудов повышают артериальное давление, и его нужно вести заранее, а не по факту.
У пациента спрашивают об аутоиммунных болезнях, пересадке органа, постоянном приёме стероидов или препаратов, подавляющих иммунитет: каждое из этих обстоятельств меняет решение. Случай выносят на онкологический консилиум, и пациент получает письменный план. О наблюдении за почкой после операции — на странице об урологии в Германии.
Побочные реакции и наблюдение
У двух частей лечения побочные реакции разные. Иммунная часть может вызвать воспаление в здоровых органах: коже, кишечнике, щитовидной железе и других эндокринных железах, печени, реже — в лёгких, почках, сердце. Частая жалоба — утомляемость.
Сосудистая часть — это повышение давления, изменения кожи ладоней и ступней, воспаление слизистой рта, диарея, изменения щитовидной железы, белок в моче. Это неприятно, но предсказуемо и в значительной части управляется дозой и поддерживающими средствами.
Наблюдение устроено так: перед каждым введением — анализы и осмотр, дома — измерение давления с записью, регулярно — контроль работы почек и щитовидной железы, через определённые промежутки — повторные снимки. У пациента на руках телефон дежурной службы и перечень признаков, при которых звонят сразу. О лекарствах и их побочных действиях — на странице Krebsinformationsdienst Немецкого центра изучения рака (на немецком).
Курс, приезд и стоимость
Иммунный препарат вводят внутривенно в дневном стационаре с интервалом в несколько недель, препарат против сосудов пациент принимает дома каждый день, в таблетках или капсулах. Отсюда реалистичная схема для приезжего: начало лечения, подбор дозы и обучение в Германии, продолжение дома под наблюдением своего врача по немецкому плану, приезды на контрольные обследования. Возможно ли такое продолжение, зависит от того, доступны ли эти препараты в стране пациента.
Смету определяют сами препараты и число введений, дневной стационар, обследования перед началом и при контроле, консилиум; отдельно — патологическая и молекулярная диагностика, если её делают в Германии заново. О расчёте — на странице о стоимости иммунотерапии в Германии.
Частые вопросы
Можно ли лечить рак почки одной иммунотерапией?
При метастазах — почти никогда: для первого лечения немецкая рекомендация предлагает пары — иммунный препарат с препаратом против сосудов опухоли или два иммунных. Один иммунный препарат применяют, например, после удаления почки при высоком риске возврата болезни, на ограниченный срок. Если первое лечение перестало действовать, следующую схему подбирают с учётом уже применённых препаратов.
Сколько длится иммунотерапия при раке почки?
Это зависит от задачи. После операции курс ограничен — до года, если болезнь не вернулась и лечение переносится. При метастазах терапия обычно длительная: её продолжают, пока болезнь не прогрессирует и препараты переносятся; при выраженных побочных реакциях делают паузу или меняют лечение. Действие проверяют по повторным снимкам.
Помогает ли иммунотерапия при раке почки с метастазами?
Она может облегчить симптомы, улучшить качество жизни и продлить её, но заранее нельзя сказать, как ответит опухоль у конкретного человека. При метастазах цель почти всегда — не излечение, а контроль над болезнью. Ответ оценивают по снимкам; если схема не действует или плохо переносится, консилиум предлагает другую.
Как AlenMed организует иммунотерапию при раке почки в Германии
Мы собираем заключение патолога с указанием подтипа, снимки, анализы крови и выписки после операции, передаём их онкологам и уроонкологам клиник-партнёров, где почечноклеточный рак ведут регулярно, и получаем ответ: какую схему они считают уместной в этом случае и от чего отговаривают, — до того как названы суммы. Затем — письменный план, смета, приглашение для визы, переводчик на приёме, жильё между введениями.
Пациенту стоит заранее предусмотреть, сколько дней займёт первый приезд, кто ответит на вопрос о давлении или сыпи через месяц после возвращения и как данные о переносимости попадут обратно к немецкому врачу.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Показания и схему лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
