RUПосле удаления опухоли из мочевого пузыря уролог заговаривает о «вливаниях БЦЖ» или онколог — об «иммунотерапии», и семья не понимает, одно ли это и то же и нужно ли ради такого лечения ехать в Германию.
Иммунотерапия при раке мочевого пузыря в Германии — это два разных подхода для разных стадий: промывания пузыря вакциной БЦЖ и внутривенные препараты, которые снимают с иммунитета «тормоз». Ниже — кому что подходит, как проходит лечение, какие бывают побочные эффекты и как всё организовать. Об операциях и химиотерапии рассказано на странице о лечении рака мочевого пузыря в Германии, здесь речь только об иммунотерапии.
Как иммунитет помогает бороться с опухолью мочевого пузыря
Иммунитет умеет распознавать и уничтожать опухолевые клетки, но они научились от него «прятаться», и иммунотерапия помогает ему снова их увидеть. Делает она это двумя путями: либо вызывает в пузыре местное воспаление, которое привлекает к опухоли иммунные клетки, либо снимает с этих клеток блокировку. Второй путь — это ингибиторы контрольных точек. Контрольные точки — «выключатели» на иммунных клетках, например белок PD-1: опухоль нажимает на них своим белком PD-L1 и отключает защиту, а препарат-ингибитор не даёт ей этого сделать, и иммунные клетки снова атакуют.
Рак мочевого пузыря — одна из опухолей, при которых иммунотерапию применяют давно. Но она не заменяет операцию, а входит в общий план лечения, который утверждает онкологический консилиум (Tumorkonferenz), где решение принимают врачи разных специальностей. Как иммунотерапию используют при других опухолях, рассказано на странице об иммунотерапии рака.
БЦЖ-терапия при поверхностном раке мочевого пузыря
Иммунотерапия мочевого пузыря в Германии чаще всего означает именно БЦЖ-терапию: ослабленные бактерии туберкулёзной вакцины вводят через катетер прямо в пузырь. Её назначают после удаления опухоли через мочеиспускательный канал (ТУР), если опухоль неинвазивная, но риск, что она вернётся, высокий. «Неинвазивная» значит, что опухоль не проросла в мышечный слой стенки пузыря и остаётся во внутренней оболочке. БЦЖ при этом действует только в самом пузыре.
Лечение начинается с индукционного курса: по немецкой рекомендации это шесть вливаний раз в неделю. Если после него опухоли не находят, следуют поддерживающие циклы по три еженедельных вливания — в зависимости от риска на протяжении от одного года до трёх лет. Процедура амбулаторная и не требует наркоза: через тонкий катетер в пузырь вводят раствор и держат его внутри около двух часов. Точное расписание назначает уролог.
После вливаний часто бывают жжение при мочеиспускании и частые позывы, иногда — небольшая температура и недомогание, похожее на грипп. Это ожидаемая реакция на лечение. Сразу сообщить врачу нужно, если высокая температура держится дольше двух суток или появились необычные жалобы за пределами мочевых путей. Из-за трудностей с производством препараты БЦЖ в Европе время от времени бывают доступны с перебоями; клиника планирует курс с учётом наличия препарата.
Ингибиторы контрольных точек при распространённом раке
Когда опухоль проросла глубоко или дала метастазы, применяют внутривенные препараты — антитела против PD-1 или PD-L1. При уротелиальном раке, то есть раке из клеток внутренней оболочки пузыря, в Евросоюзе зарегистрированы, например, пембролизумаб и ниволумаб, которые блокируют PD-1, и авелумаб, блокирующий PD-L1. Их вводят капельно, раз в несколько недель.
Место препарата в лечении зависит от ситуации. Авелумаб назначают как поддерживающую терапию, если после химиотерапии на основе платины болезнь не прогрессирует. Пембролизумаб или ниволумаб применяют, если такая химиотерапия не помогла. В первой линии, то есть первым лекарственным лечением распространённой опухоли, пембролизумаб сочетают с энфортумабом ведотином — конъюгатом антитела и препарата: антитело доставляет противоопухолевое вещество прямо к раковой клетке. После удаления пузыря при высоком риске рецидива возможна дополнительная (адъювантная) терапия ниволумабом. Это варианты, а не очередь: выбор зависит от стадии, работы почек и результатов анализов.
Для выбора схемы заранее нужны гистологическое заключение и стадия, а для некоторых схем — анализ PD-L1 в ткани опухоли: например, адъювантный ниволумаб назначают только при определённом уровне этого белка. Поэтому парафиновые блоки с тканью и гистологические стёкла стоит привезти с собой — на них анализ можно сделать в Германии. Порядок обследования и лечения описывает действующая S3-рекомендация по раку мочевого пузыря (S3-Leitlinie Harnblasenkarzinom) в реестре AWMF.
Побочные эффекты и наблюдение во время иммунотерапии
Внутривенные иммунные препараты переносятся иначе, чем химиотерапия: волосы от них не выпадают, но освобождённый иммунитет может «атаковать» здоровые органы — кишечник, щитовидную железу, печень, лёгкие, кожу. Поздно замеченные диарея или одышка опасны: за ними может стоять уже развившееся воспаление кишечника или лёгких, а тяжёлое воспаление лёгких угрожает жизни. О любом новом симптоме сообщают врачу сразу, не дожидаясь следующего введения.
Перед каждым введением сдают анализы крови, в том числе на гормоны щитовидной железы, а через регулярные промежутки делают КТ, чтобы оценить, как опухоль отвечает на лечение. Перед началом курса пациент получает памятку с телефоном клиники на время между курсами дома. Иммунотерапия помогает не всем: часть пациентов отвечает на лечение, часть — нет, и заранее это не предсказать.
Частые вопросы
БЦЖ-терапия и иммунотерапия — это одно и то же?
Нет: БЦЖ-терапия — один из видов иммунотерапии, но не единственный. Её вводят прямо в мочевой пузырь, она действует только там и нужна при неинвазивных опухолях после ТУР. Ингибиторы контрольных точек вводят в вену, они действуют во всём организме и применяются, когда опухоль проросла глубоко или дала метастазы. Какой вариант подходит, решают уролог и консилиум.
Сколько длится БЦЖ-терапия?
Вместе с поддерживающими циклами БЦЖ-терапия длится от одного года до трёх лет, хотя каждое вливание занимает лишь несколько часов. Индукционный курс — шесть вливаний раз в неделю, поэтому первые недели лучше провести рядом с клиникой. Поддерживающие циклы короче, и заранее обсуждают, где их проводить: снова в Германии или дома, если там есть опытный уролог и препарат.
Помогает ли иммунотерапия всем пациентам?
Нет, и заранее это не предсказать: у части пациентов опухоль отвечает на лечение, у части — нет. Стадия, гистология и анализ PD-L1 помогают выбрать схему, но не гарантируют результат. Поэтому ответ регулярно проверяют, и если лечение не действует, консилиум обсуждает другие варианты.
Как AlenMed организует иммунотерапию рака мочевого пузыря в Германии
AlenMed начинает с документов: выписок, протокола ТУР или цистэктомии (удаления пузыря), гистологического заключения, парафиновых блоков, КТ или МРТ с дисками. Мы переводим их и передаём урологам и онкологам клиник-партнёров; если данных не хватает, клиника предлагает дообследование — о нём рассказано на странице о диагностике рака мочевого пузыря. Среди клиник-партнёров — Клиника и поликлиника урологии клиники Рехтс дер Изар Технического университета Мюнхена, где центром рака мочевого пузыря руководит проф. Юрген Гшвенд (Jürgen Gschwend); Клиника урологии Университетской клиники Эссена — проф. Борис Хадашик, руководитель уроонкологического центра; Клиника урологии больницы Агаплезион Маркус во Франкфурте — главный врач проф. Георг Барч: за его плечами более 500 цистэктомий, у него есть и квалификация по медикаментозной противоопухолевой терапии.
Курс БЦЖ требует нескольких недель рядом с клиникой, внутривенные курсы — повторных приездов раз в несколько недель, поэтому заранее обсуждают, какую часть наблюдения можно проводить дома. Мы запрашиваем смету клиники, оформляем приглашение для визы и организуем переводчика. Офис AlenMed находится в Мюнхене, а клиники-партнёры — по всей Германии.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Схему иммунотерапии определяют врач на очном приёме и онкологический консилиум.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
