RUНа операцию при меланоме обычно приезжают с уже удалённой родинкой и заключением, в котором стоит слово «меланома». Главный вопрос звучит так: «Её ведь уже вырезали, зачем оперировать снова?» Ответ на него и есть содержание этой страницы.
Ниже — из чего складывается операция при меланоме в Германии: почему операций почти всегда две вместо одной, зачем ищут сторожевой лимфоузел, как закрывают дефект после широкого иссечения и что делают, если найдены метастазы. О болезни в целом — на странице о лечении меланомы в Германии.
Почему оперируют дважды
Операция при меланоме в Германии почти всегда идёт в два этапа: первый ставит диагноз, второй лечит. Первая операция — диагностическая: подозрительное образование удаляют целиком и отправляют патологу, потому что только под микроскопом можно измерить толщину опухоли (её называют толщиной по Бреслоу) и понять, насколько глубоко она проросла. По внешнему виду и по дерматоскопии этого не определить.
Вторая операция — лечебная: вокруг рубца убирают полоску здоровой кожи, чтобы снизить риск возврата болезни на том же месте. Ширина полоски зависит от толщины по Бреслоу и от локализации. По немецкой рекомендации S3 по меланоме (версия 2020 года, рассчитана максимум на пять лет; новой пока нет) при толщине до 2 мм отступ составляет 1 см, при большей толщине — 2 см; на лице, ушах и пальцах его иногда уменьшают.
Для приезжего пациента это значит: в Германии до операции всегда пересматривают гистологию, поэтому стёкла и парафиновые блоки нужно везти с собой, а не только заключение: от пересмотренной толщины напрямую зависит объём вмешательства. Как берут и исследуют ткань, рассказано на странице о биопсии в Германии. Иногда пересмотр показывает, что домашнего диагноза «меланома» нет вовсе или что это базалиома — совсем другая болезнь с другой хирургией; о ней — на странице о лечении базалиомы в Германии.
Сторожевой лимфоузел: зачем его ищут
Сторожевой лимфоузел ищут, чтобы узнать, не ушли ли опухолевые клетки за пределы кожи. Лимфа от участка кожи оттекает в определённый узел — он первый на пути, и если клетки куда-то ушли, то сначала туда. Этот узел и называют сторожевым. Находят его так: перед операцией рядом с рубцом вводят слабый радиоактивный маркёр и краситель, а в операционной прибором находят узел, который их накопил, и удаляют только его; если маркёр собрался в нескольких узлах — только их.
Зачем это нужно, если лимфоузлы на ощупь нормальные? Результат из сторожевого узла переводит болезнь в другую стадию, а от стадии зависит, будет ли после операции назначена лекарственная терапия. То есть биопсия сторожевого узла — не лечение, а развилка в плане лечения; о препаратах после операции — на странице об иммунотерапии при меланоме.
Важное уточнение, которое многих удивляет: сегодня при опухолевых клетках в сторожевом узле в большинстве случаев не удаляют всю группу лимфоузлов, как делали раньше, — вместо этого назначают наблюдение с УЗИ и лекарственную терапию. Решение принимает консилиум дерматоонкологов вместе с хирургами и другими специалистами, и объём операции обсуждается до неё, а не после.
Чем закрывают дефект
Дефект закрывают швом, местным лоскутом или кожным трансплантатом — смотря по тому, где была опухоль. На спине или бедре края обычно удаётся просто сшить; на лице, ушной раковине, пальце или голени кожи для этого не хватает, и тогда нужен местный лоскут — кожу перемещают с соседнего участка — либо свободный кожный трансплантат с другого места тела. Такую операцию планирует хирург вместе с дерматологом, иногда и с пластическим хирургом, причём заранее, а не на операционном столе.
Для пациента от этого зависят срок пребывания, вид послеоперационной раны, сроки перевязок, а при трансплантате — необходимость щадить донорское место; всё это спрашивают на приёме до операции. Часть вмешательств делают амбулаторно, часть требует госпитализации на несколько дней, конкретный срок называет клиника. Меланому оперируют в дерматоонкологических отделениях: среди партнёров AlenMed — Университетская клиника Франкфурта, где клинику дерматологии, венерологии и аллергологии возглавляет проф. Бастиан Шиллинг, и Университетская клиника Кёльна с клиникой дерматологии и венерологии под руководством проф. Эстер фон Штебут. Об остальных болезнях кожи — на странице о дерматологии в Германии.
Что делают при метастазах
Единичный метастаз — например, в коже, в лёгком или в лимфоузле — в отдельных случаях удаляют хирургически, но решение принимает не хирург в одиночку, а консилиум. При распространённой болезни лекарственная терапия обычно важнее скальпеля, и порядок «сначала препараты, потом операция» встречается не реже обратного.
Отдельная ситуация — операция после лекарственной терапии, когда опухоль уменьшилась и остаток можно убрать. Бывает и противоположная: операция технически возможна, но ничего не даст пациенту, и её осознанно не делают. Отказ от вмешательства тоже бывает решением в пользу пациента, а не отказом в помощи.
После операции: гистология, наблюдение, сроки
Окончательное заключение патолога приходит не в день операции, а через несколько дней, и именно оно определяет, нужна ли лекарственная терапия и какое наблюдение планировать. Уезжать до получения этого документа не стоит, а если приходится, его нужно попросить прислать и перевести.
Дальше выстраивают план наблюдения: осмотры кожи и лимфоузлов, УЗИ, при определённых стадиях — визуализация. Частоту и длительность клиника назначает по действующим рекомендациям, в зависимости от стадии. Сюда же входят защита от солнца и самоосмотр кожи, которому пациента учат на приёме.
Частые вопросы
Почему нельзя сразу удалить родинку с большим запасом?
Потому что до гистологии неизвестна толщина опухоли, а от неё зависит нужный отступ. К тому же немецкая рекомендация предупреждает: слишком широкое иссечение на первом этапе разрушает пути оттока лимфы и мешает потом найти сторожевой узел. Поэтому при подозрении на меланому её сначала удаляют целиком с небольшим отступом, а окончательный отступ выбирают по заключению патолога.
Что делать, если повторное иссечение уже сделали дома?
Привезти стёкла и блоки обеих операций и оба заключения: по ним немецкий патолог проверит толщину опухоли и края удалённого участка, а врач скажет, хватило ли отступа. Биопсию сторожевого узла можно сделать и после широкого иссечения, хотя если рану закрывали лоскутом, её результат бывает менее надёжным. Нужна ли она, решает врач.
Сколько дней займёт поездка на операцию?
Точный срок клиника называет после изучения документов. Он зависит от того, нужен ли пересмотр гистологии, планируется ли биопсия сторожевого узла и понадобится ли лоскут или трансплантат: часть вмешательств делают амбулаторно, часть требует нескольких дней в больнице. К этому стоит прибавить время на снятие швов и на окончательное заключение патолога.
Как AlenMed организует операцию при меланоме
Всё начинается с документов: стёкла и блоки биопсии пересылают в дерматоонкологическое отделение, а заключение патолога, фотографии зоны, результаты УЗИ и снимки уходят туда файлами. Врач отвечает, нужен ли пересмотр гистологии ещё до поездки, планируется ли биопсия сторожевого узла, потребуется ли пластика дефекта и сколько дней займёт поездка. Дальше — письменная смета, приглашение для визы, переводчик на приёмах и при разборе гистологии; как формируется сумма, рассказано на странице о стоимости лечения меланомы.
Что стоит предусмотреть: заложить дни между операцией и обратным рейсом на снятие швов и получение гистологии, обсудить перевязки в дороге, взять письменный план наблюдения и перевести итоговые документы для врача дома.
Материал справочный и не является офертой; показания к операции и её объём определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
