RUПри редких опухолях крупных исследований мало и готовой схемы на каждый случай нет, поэтому лекарство всё чаще выбирают не по названию органа, а по тому, какие поломки найдены в клетках опухоли. Один из способов — таргетные препараты: лекарства, которые бьют по конкретной молекулярной мишени в опухоли, например по изменённому белку, подстёгивающему её рост.
Таргетная терапия в Германии при редких опухолях начинается с поиска такой мишени. Ниже — как её ищут, какие варианты есть при опухолях тонкого кишечника и тимуса (вилочковой железы за грудиной), где это делают и как всё организовать. Операция и другие методы описаны на странице о лечении рака тонкого кишечника, а «терапия тимусом» препаратами из вилочковой железы животных — совсем другое: к лечению рака тимуса она отношения не имеет. Как вообще действуют такие лекарства, рассказывает страница об общих принципах таргетной терапии, а лечение тимомы и его стоимость разобраны отдельно.
Почему при редких опухолях решает молекулярный анализ
Молекулярный анализ решает потому, что таргетная терапия в Германии при редких опухолях всё чаще строится на мишени, найденной в самой опухоли: без анализа неизвестно, есть ли она. Обычно делают секвенирование нового поколения (NGS) — одновременную проверку десятков и сотен генов в ткани опухоли. Как правило, для этого хватает парафинового блока, то есть кусочка ткани, залитого в парафин после прежней биопсии или операции. Иногда исследуют и кровь: в ней ищут фрагменты ДНК опухоли.
Результат обсуждает молекулярный онкологический консилиум (Molekulares Tumorboard): онкологи, патоморфологи, генетики и биоинформатики. Они решают, есть ли мишень, против которой действие препарата доказано, стоит ли предложить участие в клиническом исследовании — или мишени нет. Мишень находят не у всех пациентов, и тогда основой лечения остаются операция и химиотерапия.
Таргетная терапия рака тонкого кишечника в Германии
Таргетную терапию при раке тонкого кишечника выбирают по виду опухоли, потому что под этим названием скрываются разные болезни: аденокарцинома (рак слизистой оболочки), гастроинтестинальная стромальная опухоль, или ГИСО (растёт из клеток стенки кишки), нейроэндокринные опухоли, или НЭО (из клеток, вырабатывающих гормоны), и лимфомы (из клеток иммунной системы). У каждой из них свои мишени и своё лечение.
ГИСО — классический пример таргетного лечения: при мутациях генов KIT или PDGFRA применяют ингибиторы тирозинкиназ, то есть препараты, которые блокируют сигнал роста клетки. От типа мутации зависят и выбор препарата, и доза. При НЭО применяют аналоги соматостатина — препараты, похожие на собственный гормон организма и сдерживающие рост опухоли. Если опухоль продолжает расти, консилиум решает, назначить ли таргетные препараты или радиолигандную терапию: радиоактивное вещество доставляется к клеткам опухоли по рецепторам на их поверхности.
При аденокарциноме тонкой кишки проверяют несколько мишеней: белок HER2 (рецептор роста на поверхности клеток), ген BRAF, микросателлитную нестабильность (сбой системы, исправляющей ошибки в ДНК) и другие. При микросателлитной нестабильности обсуждают иммунотерапию. Как проводят химиотерапию, рассказано на странице о химиотерапии в Германии. Лечение НЭО описывает рекомендация Немецкого общества гастроэнтерологии (DGVS) по нейроэндокринным опухолям желудочно-кишечного тракта на немецком языке; документ выпущен в 2018 году и сейчас обновляется.
Таргетная терапия при раке тимуса в Германии
При опухолях тимуса таргетная терапия — не первый шаг: лечение строится на операции, а при необходимости к ней добавляют облучение и химиотерапию. Тимома и карцинома тимуса — опухоли вилочковой железы, небольшого органа за грудиной. Тимомы часто сочетаются с аутоиммунными болезнями, прежде всего с миастенией — мышечной слабостью из-за сбоя в передаче сигнала от нерва к мышце. Как лечат тимому и из чего складывается счёт, рассказано на странице о лечении тимомы и его стоимости.
Таргетную терапию обсуждают, когда опухоль распространилась или вернулась после химиотерапии. Применяют мультикиназные ингибиторы, которые блокируют сразу несколько сигналов роста, и препараты, действующие на сигнальный путь mTOR, — он управляет ростом и делением клетки. Редкие мутации гена KIT — повод обсудить препарат, нацеленный именно на этот ген. Часть назначений делается вне официальных показаний (off-label), то есть при болезни, для которой препарат не зарегистрирован, и требует согласования с консилиумом и страховщиком.
К иммунотерапии — лекарствам, которые снимают тормоза с иммунной системы, — при тимоме подходят с особой осторожностью: она может вызвать тяжёлые аутоиммунные реакции, когда иммунитет атакует собственные органы. Поэтому решение о ней принимает центр с опытом лечения опухолей тимуса.
Где в Германии проводят молекулярную диагностику и лечение
Молекулярную диагностику и подбор лечения проводят центры персонализированной медицины при университетских клиниках. В Онкологическом центре LMU в Мюнхене направлением прецизионной онкологии, то есть подбора лечения по молекулярному профилю опухоли, и Центром персонализированной медицины руководит д-р Бенедикт Вестфален. В Университетской клинике Фрайбурга проф. Юстус Дуйстер (Justus Duyster) — медицинский директор клиники гематологии и онкологии и спикер Центра персонализированной медицины Фрайбурга.
В Университетской клинике Вюрцбурга есть центр нейроэндокринных опухолей с сертификатом Европейского общества нейроэндокринных опухолей (ENETS) и Центр персонализированной медицины. Центр персонализированной медицины работает и в Университетской клинике Гейдельберга. Такие центры входят в Немецкую сеть персонализированной медицины (DNPM), которая объединяет университетские клиники, поэтому ткань можно отправить на анализ ещё до приезда.
Частые вопросы
Можно ли подобрать таргетную терапию, не приезжая в Германию?
Отчасти да: молекулярный анализ делают по присланной ткани, а лечение назначают после очного приёма. Парафиновые блоки и гистологическое заключение отправляют в центр персонализированной медицины, там проводят секвенирование, а результат обсуждает молекулярный консилиум. Он отвечает, есть ли мишень и какой препарат стоит обсудить. Перед назначением врач осматривает пациента и смотрит свежие анализы: от них зависит, подходит ли препарат.
Что делать, если в опухоли не нашли мишень?
Лечить по обычным правилам: основой остаются операция и химиотерапия, а при части опухолей и облучение. Консилиум может предложить участие в клиническом исследовании, если пациент подходит под его условия. Отсутствие мишени не означает, что помочь нечем, — оно означает лишь, что препарата с доказанным действием против поломок именно этой опухоли пока нет.
Можно ли продолжить таргетную терапию дома?
Да, если препарат принимают в таблетках и он доступен в стране пациента. После начала лечения в Германии план передают местному онкологу: в нём указаны препарат, контрольные анализы и обследования, а также признаки, при которых нужно сразу связаться с врачом. Результаты контроля стоит пересылать в немецкий центр, чтобы там при необходимости поправили лечение.
Как AlenMed организует лечение
AlenMed начинает с документов: гистологического заключения, парафиновых блоков ткани, выписок о лечении и снимков. Мы переводим их на немецкий и отправляем в центр персонализированной медицины, а он отвечает, есть ли мишень и какой препарат обсуждается.
Молекулярный анализ и препараты оплачиваются по смете клиники (Kostenvoranschlag). AlenMed готовит приглашение для визы, обеспечивает переводчика и проживание, а если лечение таблетками продолжается дома, передаёт план местному онкологу. Офис AlenMed находится в Мюнхене, клиники-партнёры — по всей Германии.
Материал носит справочный характер и не является офертой. Тактику лечения определяет врач на очном приёме.
Новости по теме
Вручение надежды: клиника Charité применила терапию CRISPR
В берлинской клинике Charité впервые после официальной регистрации применили генную терапию на основе CRISPR для лечения тяжелой формы бета-талассемии у 19-летнего пациента.
Исследование реестров ФРГ подтвердило высокий уровень выживаемости при раке груди
Крупный анализ данных 43 214 пациентов в Германии показал пятилетнюю безрецидивную выживаемость 82,9% при наиболее распространенной форме раннего рака молочной железы.
FDA одобрила диагностический препарат FET из Юлиха для МРТ и ПЭТ мозга
Препарат FET (Pixclara®) из Forschungszentrum Jülich получил одобрение FDA для диагностики глиом, помогая отличать рецидив опухоли от последствий лечения.
