ARيأتي المرضى عادةً لإجراء جراحة الميلانوما في ألمانيا وقد أُزيلت الشامة فعلاً، ومعهم تقرير فيه كلمة «ميلانوما». والسؤال الأول يكون: «قد استُؤصلت، فلماذا عملية أخرى؟» والإجابة عن هذا السؤال هي مضمون هذه الصفحة.
تشرح هذه الصفحة لماذا تعني الميلانوما دائماً تقريباً عمليتين لا عملية واحدة، ولماذا يُبحث عن العقدة اللمفية الخافرة، وكيف يُغلق العيب بعد الاستئصال الواسع، وماذا يُفعل إن وُجدت نقائل. وعن المرض عموماً ومراحله انظر صفحة علاج الميلانوما في ألمانيا.
لماذا عمليتان
لأن لكل عملية مهمة مختلفة: الأولى تضع التشخيص، والثانية تعالج. فالعملية الأولى تشخيصية: تُستأصل الآفة المشتبهة كاملة وتُرسل إلى اختصاصي علم الأمراض، لأن قياس سُمك الورم (ويُسمى سُمك بريسلو) ومعرفة عمق تغلغله لا يحصلان إلا تحت المجهر. ولا تكفي العين المجردة ولا تنظير الجلد لذلك.
والعملية الثانية علاجية: يُستأصل شريط من الجلد السليم حول الأثر لتقليل خطر عودة المرض في المكان نفسه. ويتوقف عرض هذا الشريط على سُمك بريسلو وعلى موضع الآفة: فبحسب التوصية الألمانية S3 للميلانوما (نسختها الصادرة عام 2020 صالحة خمس سنوات على الأكثر، ولا توجد نسخة أحدث بعد) يكون الهامش 1 سم إذا لم يتجاوز سُمك الورم 2 ملم، ويكون 2 سم إذا زاد على ذلك، وقد يُقلَّص في الوجه والأذنين والأصابع.
وما يعنيه ذلك عملياً للمريض القادم من الخارج: تُراجَع الأنسجة في ألمانيا قبل العملية دائماً، لذا يجب إحضار الشرائح والقوالب الشمعية لا التقرير وحده، لأن حجم التداخل يتوقف مباشرة على السُمك بعد المراجعة. وكيفية أخذ الأنسجة وفحصها مشروحة في صفحة الخزعة في ألمانيا. وتبيّن المراجعة أحياناً أنه ليس ميلانوما أصلاً، أو أنه سرطان قاعدي الخلايا، وهو مرض آخر بجراحة أخرى؛ انظر صفحة علاج السرطان قاعدي الخلايا.
العقدة اللمفية الخافرة: لماذا يُبحَث عنها
يُبحث عن العقدة الخافرة لمعرفة هل غادرت خلايا ورمية الجلد. فاللمف يُصرَّف من كل منطقة جلدية إلى عقدة معينة هي الأولى على الطريق، فإن ذهبت خلايا ورمية إلى مكان فإليها تذهب أولاً، وتُسمى هذه العقدة الخافرة. ويُعثر عليها هكذا: تُحقن قبل العملية بجانب الأثر مادة مشعة ضعيفة وصبغة، ثم يُحدَّد في غرفة العمليات بجهاز موضع العقدة التي التقطتهما، وتُستأصل هي وحدها، أو تلك العقد وحدها إذا التقطت المادة أكثر من عقدة.
ولماذا يُفعل ذلك والعقد سليمة بالجس؟ لأن نتيجة العقدة الخافرة تنقل المرض إلى مرحلة أخرى، والمرحلة تحدد هل سيُوصف علاج دوائي بعد الجراحة. فخزعة العقدة الخافرة ليست علاجاً بل مفترق طرق في خطة العلاج؛ وعن الأدوية بعد الجراحة انظر صفحة العلاج المناعي للميلانوما.
وتفصيل مهم يفاجئ كثيرين: إذا وُجدت خلايا ورمية في العقدة الخافرة فلا تُستأصل مجموعة العقد كلها في معظم الحالات اليوم كما كان يُفعل سابقاً، بل تُرتَّب مراقبة بالموجات فوق الصوتية وعلاج دوائي. ويتخذ القرار فريق من أطباء أورام الجلد مع الجراحين وأطباء آخرين، ويُبحث حجم العملية قبلها لا بعدها.
بماذا يُغلق العيب الجلدي
يُغلق العيب بالخياطة أو بشريحة موضعية أو برقعة جلدية، بحسب موضعه. ففي الظهر أو الفخذ يكفي عادةً تقريب الحافتين وخياطتهما؛ أما في الوجه أو صيوان الأذن أو الإصبع أو الساق فلا يكفي الجلد لذلك، فتلزم شريحة موضعية يُنقل فيها الجلد من منطقة مجاورة، أو رقعة جلدية حرة من موضع آخر من الجسم. ويخطط لهذه العملية الجرّاح مع طبيب الجلد، وأحياناً مع جرّاح تجميلي، ويكون التخطيط مسبقاً لا قراراً على طاولة العمليات.
وما يغيّره ذلك للمريض: مدة الإقامة، وشكل الجرح بعد العملية، ومواعيد تغيير الضماد، ومع الرقعة الحاجة إلى مراعاة الموضع الذي أُخذت منه؛ ويُسأل عن ذلك كله في الموعد قبل العملية. وبعض التداخلات تُجرى دون مبيت في المستشفى وبعضها يحتاج إلى أيام فيه، والمدة تحددها العيادة. وتُجرى جراحة الميلانوما في أقسام أورام الجلد: ومن شركاء AlenMed مستشفى فرانكفورت الجامعي حيث يرأس عيادة الأمراض الجلدية والتناسلية والحساسية البروفيسور باستيان شيلينغ، ومستشفى كولونيا الجامعي وفيه عيادة الأمراض الجلدية والتناسلية بإدارة البروفيسورة إستير فون شتيبوت. وعن أمراض الجلد الأخرى انظر صفحة الأمراض الجلدية في ألمانيا.
ماذا يُفعل عند وجود نقائل
النقيلة المفردة، في الجلد أو الرئة أو عقدة لمفية، تُستأصل جراحياً في بعض الحالات، لكن القرار ليس للجرّاح وحده بل لفريق الأورام. ففي المرض المنتشر يكون العلاج الدوائي أهم من المِبضع عادةً، وترتيب «الأدوية أولاً ثم الجراحة» ليس أقل شيوعاً من العكس.
وحالة خاصة هي الجراحة بعد العلاج الدوائي، حين يصغر الورم ويمكن إزالة ما بقي منه. وحالة معاكسة حين تكون العملية ممكنة تقنياً لكنها لا تعطي المريض شيئاً، فلا تُجرى عن قصد. والامتناع عن التداخل قد يكون أيضاً قراراً في مصلحة المريض لا رفضاً للمساعدة.
بعد العملية: النسيج والمتابعة والمدد
لا يصل تقرير علم الأمراض النهائي في يوم العملية بل بعد أيام، وهو الذي يحدد هل يلزم علاج دوائي وأي متابعة تُخطَّط. ولا يُستحسن السفر قبل وصوله، وإن تعذّر ذلك فيُطلب إرساله وترجمته.
ثم تُبنى خطة المتابعة: فحص الجلد والعقد اللمفية، والموجات فوق الصوتية، وفي مراحل معينة التصوير، مثل الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي. وتحدد العيادة التواتر والمدة وفق التوصيات السارية وبحسب المرحلة. ويدخل في ذلك الوقاية من الشمس والفحص الذاتي للجلد الذي يُعلَّم المريض إياه في الموعد.
الأسئلة الشائعة
لماذا لا تُستأصل الشامة من البداية بهامش واسع؟
لأن سُمك الورم، الذي يتوقف عليه الهامش المطلوب، لا يُعرف قبل فحص النسيج. كما تنبّه التوصية الألمانية إلى أن الاستئصال الواسع في المرحلة الأولى يدمّر مسارات تصريف اللمف ويعيق العثور لاحقاً على العقدة الخافرة. لذلك تُستأصل الآفة المشتبه بها أولاً كاملةً بهامش صغير، ويُحدَّد الهامش النهائي وفق تقرير علم الأمراض.
ماذا أفعل إذا أُجري الاستئصال الثاني في بلدي؟
أحضر الشرائح والقوالب والتقارير من العمليتين كلتيهما: سيتحقق اختصاصي علم الأمراض الألماني من سُمك الورم ومن حواف النسيج المستأصل، ويقول الطبيب هل كان الهامش كافياً. ويمكن إجراء خزعة العقدة الخافرة بعد الاستئصال الواسع أيضاً، وإن كانت نتيجتها أقل موثوقية إذا أُغلق الجرح بشريحة. والقرار في ذلك للطبيب.
كم يوماً تستغرق رحلة الجراحة؟
تحدد العيادة المدة بعد دراسة الوثائق، فهي تتوقف على الحاجة إلى مراجعة النسيج، وعلى التخطيط لخزعة العقدة الخافرة، وعلى ما إذا كانت ستلزم شريحة أو رقعة جلدية. وبعض التداخلات تُجرى دون مبيت في المستشفى وبعضها يحتاج إلى أيام فيه. ويُضاف إلى ذلك وقت لنزع القطب ولانتظار تقرير علم الأمراض النهائي.
كيف تنظّم AlenMed جراحة الميلانوما
يبدأ كل شيء بالوثائق: تُرسَل شرائح الخزعة وقوالبها إلى قسم أورام الجلد، وتذهب إليه كملفات تقارير علم الأمراض وصور المنطقة ونتائج الموجات فوق الصوتية والصور الإشعاعية. ويجيب الطبيب هل يحتاج النسيج إلى مراجعة قبل السفر، وهل تُزمَع خزعة العقدة الخافرة، وهل سيلزم ترميم العيب، وكم يوماً تستغرق الرحلة. ثم يأتي تقدير مكتوب للتكلفة، ودعوة للتأشيرة، ومترجم في المواعيد وعند مناقشة نتيجة النسيج؛ وكيف يتكوّن المبلغ مشروح في صفحة تكلفة علاج الميلانوما.
وما يُحسب حسابه مسبقاً: ترك أيام بين العملية ورحلة العودة لنزع القطب واستلام تقرير النسيج، وبحث تغيير الضماد في الطريق، وأخذ خطة متابعة مكتوبة، وترجمة الوثائق النهائية لطبيب البلد.
هذه المادة للاطلاع وليست عرضاً تجارياً؛ ودواعي الجراحة وحجمها يحددها الطبيب في فحص شخصي.
أخبار حول هذا الموضوع
مستشفى Charité يعالج أول مريض ببيتا ثلاسميا بتقنية CRISPR
أصبح مريض يبلغ من العمر 19 عاماً أول شخص في ألمانيا يتلقى العلاج الجيني المعتمد Exagamglogene Autotemcel القائم على تقنية CRISPR لعلاج بيتا ثلاسميا الشديدة.
دراسة ألمانية تؤكد معدلات بقاء عالية لخمس سنوات في أورام الثدي المبكرة
أظهرت دراسة شملت أكثر من 43 ألف مريض في ألمانيا أن معدل البقاء الخالي من الأمراض الغازية لمدة خمس سنوات يبلغ 82.9 بالمائة في أورام الثدي الإيجابية لستقبلات الهرمونات.
هيئة FDA تعتمد مادة FET التشخيصية المبتكرة في يوليش لأورام الدماغ
حصلت مادة FET التشخيصية المبتكرة في Forschungszentrum Jülich على موافقة FDA لتقييم أورام الدماغ الدبقية والتمييز بين نكس الورم وآثار العلاج.
